透析疗法dialysis therapy

系应用透析液治疗某些疾病的一种方法。各种急慢性肾功能衰竭、某些中毒、急性心肺功能衰竭等造成代谢终末产物不能从尿中排出，而聚集于体内，使机体发生尿毒症、电解质严重紊乱、酸碱失调、水中毒及药物集聚等均可应用透析疗法。各种透析液依据需要透析出的某些成分而配制。方法可用透析器、腹膜透析、结肠透析等，通过透析可除去血液中某些过多的毒害物质，而恢复血中失衡的成分。

透析疗法

目前通用的透析方法有两种： 即腹膜透析与血液透析（人工肾）。腹膜透析为利用腹膜作为透析膜，把含有一定成分和渗透压的透析液输入腹腔，通过腹膜与体内的物质互相进行扩散，使体内蓄积的代谢废物经透析液排出；血液透析为以人工透析膜代替腹膜，也可使水和溶质相互扩散，起到同样的作用。小儿透析疗法的适应症为急性肾功能衰竭、药物中毒及慢性肾功能衰竭；但临床上因腹膜透析简便易行，多用于急性肾功能衰竭及药物中毒，而血液透析虽技术要求较高，但一经完成即可长期应用，故适用于慢性肾功能衰竭。
腹膜透析 腹膜透析的适应范围：
❶血钾超过6.5～7.0mEq/L或心电图出现明显高血钾现象；
❷血尿素氮超过100mg/dl;
❸严重酸中毒、CO2结合力于25vol%以下；
❹体内液体过多，伴有心力衰竭、肺水肿或水中毒；
❺也可用于巴比妥类、水杨酸钠、链霉素等急性中毒。禁忌症主要是凝血障碍引起的腹腔内出血。腹膜炎已不是一个绝对禁忌症，因透析液内含有高浓度抗生素，可起到治疗腹膜炎的作用。一般于腹部手术后3天即可进行透析。
操作方法为在腹中线脐和耻骨联合上1/3处作一小切口，插入一直径约6～7mm，长约30cm的硅化透析管 (其前端6～8cm处有直径2mm大小的孔若干个)置于盆腔下部，然后再与已准备好的透析瓶连接，灌注前先将透析液加温到37～38℃。小儿每次灌注30～40ml/kg，输入速度约15分钟，在腹腔内保留30分钟，再自“Y”形管的另一枝将透析液放出，流出时间15分钟，这样透析一次平均1小时。如此反复进行，总的透析时间不超过48小时，超过48小时后感染的危险性就大增。透析过程应注意出入液量的平衡，因即使小量的液体储留，对儿童也可引起脑水肿或肺水肿，危及生命。
腹膜透析液的主要成分，应与正常的细胞外液相似，一般配方为：氯化钠6.6g，碳酸氢钠2.25g，氯化钙0.3g，氯化钾0.3g，氯化镁0.1g，葡萄糖20g，蒸馏水加至1000ml。实际应用时可视具体情况而进行调整，如当有肺水肿时，葡萄糖的浓度可暂时提高到5～7%；当有高血钾时，透析液内氯化钾含量可暂时免去等。每1000ml透析液于使用前可加入庆大霉素0.4mg、青霉素10万u及肝素6.25mg，以防感染及大网膜与透析管发生粘连。
于腹膜透析过程中，如能注意正确透析操作、密切观察病情和及时处理透析过程中的变化，则一般不致发生合并症，其中比较常见的并发症有腹痛、腹胀，主要由于腹部膨胀，腹膜受刺激所致；血压升高或下降、高糖血症等均与体液平衡失调有关；其他如腹腔内脏器损伤、肺部感染等则较少见。
血液透析（人工肾） 人工肾是一种体外血液透析装置，透析原理是通过透析膜的微细孔，血液在膜的一侧，透析液在膜的另一侧，由于两种液体溶质的梯度不同，使其两侧溶质组成不同的液体进行弥散，以达到浓度梯度平衡的渗透现象。如尿毒症患者血液中，以尿素为代表引起尿毒症的物质非常高，而透析液内不含有这些物质，因此患者血液中的尿素即经透析膜逐渐弥散到透析液而排出体外。
长期间歇血液透析是治疗小儿慢性肾功能衰竭的有效方法之一。单纯从成活率看，疗效甚至较肾移植尚略胜一筹，但从患儿整个健康状态看，二法的差别相当明显，因为只有肾移植能根除尿毒症，使患儿正常成长；而血液透析只能减轻尿毒症症状，故许多学者认为血液透析不是最后的治疗方法，也不能代替肾移植，而只是肾移植前或移植肾排斥后第二次肾移植前的一种有效的过渡或辅助措施。
小儿慢性肾功能衰竭时透析的主要指征为血肌酐超过10mg/dl，内生肌酐清除率于每分钟5ml/1.73m2以下。进行长期透析，必须建立一个有效的血管通路，以往常用的方法是建立体外动静脉交通； 采用硅胶管分别插入动脉及邻近的静脉内，中间用聚四氟乙烯(Teflon)短管连接，透析时拆除聚四氟乙烯连接管，将动、静脉导管分别接上人工肾进行透析；不透析时将动、静脉重新用聚四氟乙烯管接通，形成体外短路。后来发现这种方法有明显缺点，如有血栓形成及继发感染等；故近来儿科临床多改用皮下动静脉瘘。预先于肢体皮下作动、静脉侧侧吻合，使静脉有大量动脉血通过而扩大，形成静脉动脉化。其优点是毋需插管和体外装置，避免了异物反应；同时没有伤口，病儿可照常洗澡，既防止了感染的机会，又利于病儿的日常生活。但每次透析时必须用针作不同方向的穿刺，引出血液进行透析，给患儿带来一定的痛苦和操作上的困难，一般须经过一段时间方能完全适应。
常用的体外血液装置有管形透析器、空心纤维型透析器和平板型透析器等。小儿使用的透析器要求预充容积不能超过小儿自身血容量的10%，否则于透析开始时有引起严重低血压的危险，因此主张应用多层平板透析器，可根据不同年龄患儿的体重和血容量，调整使用层数。
长期血液透析每周2～3次，共12～18小时，患儿可定期到医院透析室或留在家中进行透析。家庭透析的优点为不受时间限制，夜间也可进行，患儿可照常上课，精神上负担较小，交叉感染机会较少，可节省赴医院途中和候诊时间。但其先决条件是家庭中须有一个具备一定血液透析知识的人（最好是母亲），能协助患儿进行透析，这种条件一般难以办到。
由于血液透析本身不能完全解决尿毒症存在的问题，有时因处理不当，甚至可使原有病变恶化，故于透析过程中必须注意下列现象，如生长发育与营养问题、贫血、高血压、尿毒性骨病、心包炎、及周围神经炎等，并采取相应的措施。
长期血液透析尚可引起一些合并症： 如体液平衡失调综合征。轻症表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高、嗜睡、烦躁等；重症表现为惊厥、神志障碍甚至昏迷。产生原因尚不清楚，一般认为由于血脑屏障的影响，血尿素氮迅速下降时脑组织渗透压反而相对增高；产生脑水肿；此时可用高渗葡萄糖或甘露醇静脉滴注加以防治。尿毒症于血中代谢产物较高时，均宜采用缩短每次透析时间，增加透析次数的方法，使患儿有一个适应过程。合并乙型肝炎的发病率较高，这与反复输血和透析器污染有关。据统计透析患儿HBsAg阳性率约10～15%，但个别报告可达半数以上。患儿自觉症状多不明显，病程向迁延型发展，应采取如下预防措施：尽量减少输血次数，HBsAg阳性患者所应用的透析器应严格消毒及专用，工作人员于透析操作中接触血液时戴手套及隔离衣，定期为病儿和工作人员作体格检查。

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透析疗法

透析疗法在临床上用于治疗肾衰竭及某些药物或毒物中毒。它利用半透膜的原理，通过膜内外物质的弥散，清除体内的氮质及其他代谢物，并使水、电解质及酸碱保持平衡，从而代替了部分肾脏功能。治疗时可用人工制造的透析器，在体外进行血液透析，也可将制备的透析液注入腹腔，利用生物膜 （腹膜） 在体内进行腹膜透析。
透析疗法的原理 可概括成下述三点来说明。
渗透现象和渗透压 两种浓度不同的溶液用半透膜隔开，稀溶液的溶剂分子即通过半透膜弥散到浓溶液中去，这种现象称为渗透。使溶剂不再渗透到溶液中去所需要的静水压，就是该溶液的渗透压，溶液的渗透压由溶质分子数目决定。
透析和半透膜 人工肾从血液中除去代谢产物，起到类似肾脏的部分作用，透析不过是半透膜两侧溶质的被动弥散，而肾脏则具有滤过、再吸收、分泌等生理功能。半透膜上有一定大小的微孔，只有较小分子能通过，尿素的分子量(60)较小，较易通过半透膜，肌酐(分子量113)、尿酸(分子量168)、葡萄糖(分子量180)通过半透膜较为缓慢；用半透膜隔开两种不同浓度的溶液时，溶质和溶剂的膜通透性和运动都具有一定的规律性，人们就利用这些特性来进行透析治疗。
❶水分子，小的离子和类晶体，远远小于半透膜的微孔，因此能自由通过半透膜弥散；
❷溶液的温度越高，物质运动的速度越快，弥散速度越快，达到平衡的时间也越短；
❸半透膜的面积越大，单位时间通过的物质越多，达到平衡的时间也越短；
❹溶液的浓度越高，膜两侧浓度差越大，弥散也越快。
膜平衡 由于半透膜的微孔有一定大小，有些大离子不能通过，但它却能在膜的一侧吸引带有相反电荷的小离子在膜两边分布浓度不均匀，这种现象称为膜平衡。半透膜对于物质的通透性是比较复杂的，它不仅取决于膜孔的大小，而且还和膜中所含液体的性质，膜本身的化学性质，离子的吸附性以及电荷符号等因素有关；所以在选择透析膜时必须注意这些问题。
透析疗法的种类 有结肠透析、腹膜透析和血液透析。结肠透析是将透析液灌入直肠及结肠中，使透析液通过粘膜与血液进行离子交换，使代谢产物及电解质排出；结肠透析面积亦较小。近年来在临床上被广泛采用的是腹膜透析和血液透析。
透析液的成分及其意义
❶透析液与血液的浓度差。要使半透膜发生透析作用，膜两侧的溶液必需有不同的浓度，以便浓度高的一侧的溶质向低的一侧移动。希望从血液中透出的物质，透析液中应保持低于血液中该物质的浓度。膜内外物质移动的速度与其浓度差成正比。尿毒症时的毒素仅存在于膜内血液中，不存在于透析液中，透析开始阶段浓度差最大，透析速度最快； 透析液中各种电解质的浓度应与正常血液中电解质的含量相仿，但是希望较快从血中移除的物质（如钾），则可使透析液中的钾保持较低浓度； 希望每次透析时稍予补充的物质（如钙）则可使透析液中钙的浓度略高于血中的游离钙值。
❷透析液的酸碱度。透析患者均有代谢性酸中毒，体内碱储下降，血液略呈酸性，透析液氢离子指数如较血液略高则可纠正酸中毒，透析液氢离子指数应在6～8之间。
❸透析液的渗透压。正常人血液的渗透压为285～295mOsm，血中尿毒素蓄积时，渗透压可达310mOsm，为了使体内过多的水分向膜外移动，透析液渗透压必须略高于血液渗透压。
❹透析液必须用净化水配制，不含细菌及致热原等杂质。
透析适应证 药物中毒，毒物中毒，放射性核素的清除，肝功能不全，水、电解质的失衡，急、慢性尿毒症和精神分裂症。
透析禁忌证 透析没有绝对禁忌证，因为需要透析的病人，不作透析亦将死亡，但是有严重出血倾向的患者，应避免作血液透析，严重感染或败血症时应同时控制感染才可进行透析。
透析患者的饮食管理和药物应用 透析患者饮食管理很重要，因为肾功能不全时，排泄体内代谢产物，水及电解质的能力降低，因此必需按照肾脏的排泄能力，调整蛋白质、水及电解质的摄入量。虽然透析患者的肾脏部分功能得到了替代，但是由于目前人工肾透析器受各种条件的限制，对体液的调整幅度有一定的限度，因此应该按照各人的不同情况作好饮食管理，丢失的蛋白、电解质、水分应予以补充(每次腹膜透析时将丢失蛋白质10g)，这是透析工作中一个重要的组成部分。
肾脏对于药物的代谢和排泄起着重要的作用，肾功能衰竭患者虽经透析治疗，但药物在体内的吸收排泄及代谢都不正常，大多需要按药物半衰期调整用药剂量，或延长剂量间隔时间，尿内排泄少的药物，用药量可不受限制。药物与血清蛋白结合率高的药物透析效果差。常用抗菌药物的代谢和排泄情况以及能通过透析膜或腹膜的药物见下表。

尿毒症时抗生素及药物应用表

可透性药物及毒物表

1.巴比妥类药物巴比妥，苯巴比妥，阿米妥，戊巴比妥，速可眠，异丁巴比妥，环巴比妥2.苯乙哌啶酮3.抑制剂、镇静剂、安定剂二苯基海英，去氧巴比妥，眠尔通（安宁），炔己蚁胺，三聚乙醛（副醛），水合氯醛，氯地庚波（利眠宁）4.醇类乙醇，甲醇，异丙醇，乙二醇5.止痛药物阿斯匹林，水杨酸甲酯，非那西丁，右旋丙氧酚，扑热息痛6.内原性霉素氨，尿酸，氚，胆红素，乳酸，精神分裂症，重症肌无力，卟啉代谢紊乱，渗透作用过度状态，水中毒7.抗菌素类链霉素，卡那霉素，新霉素，万古霉素，青霉素，氨基苄青霉素，磺胺类药物，脑磷脂，先锋霉素Ⅱ，氯霉素，四环素，呋喃妥因多粘菌素，异烟肼，环丝氨酸，奎宁8.抗抑制剂苯丙胺，甲基苯丙胺，三环仲胺类，三环叔胺类，单胺氧化酶抑制剂苯环丙胺，优降灵，苯乙肼，闷可乐9.金属砷，铜，钙，铁，铅，锂，镁，汞，钾，钠，锶

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透析疗法

透析疗法应用于临床已60多年。目前血液透析和腹膜透析已被广泛应用于治疗各种病因所引起的急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物或毒物中毒，国外维持性血液透析5年存活率为50～70 %，并普及到门诊和家庭治疗，使部分慢性肾功能衰竭患者延长了生命恢复了活动能力。
原理 根据半渗透膜两侧平衡的原理，如在膜两侧的溶质浓度及它所形成的渗透浓度不同，溶质就从浓度高的一侧通过半渗透膜向浓度低的一侧移动（扩散作用），而水分（或溶液）则从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧（渗透作用），最后达到动态平衡。一般透析器（即人工肾） 就是应用一层半渗透膜隔开了病人的血液与特配的透析液的一个装置。因此，通过扩散和渗透作用，就能从血液中去除体内某些毒性物质和保持水与电解质的目的。此外，血液在透析器内流动都具有一定的压力，压力的高低与血流速度、血管阻力和透析器的装置等有关。由于血流压力较透析液压力高，使血液内能渗透的物质与液体向透析液侧作单向性渗流，以排除血液中代谢废物和水分。若在透析液一侧增加负压扩大这种压力差 （即超滤作用），则可增加体内水分的排出。在透析过程中渗透、扩散和超滤等作用，对血液中各种可透过膜的物质的交换或排出，均有密切影响。常用的透析疗法有二种： 血液透析及腹膜透析，血液透析是将患者血液引入透析器中进行体外循环，经渗透、扩散和超滤等作用达到清除代谢产物，纠正水、电解质平衡的目的；腹膜透析则利用腹膜为一天然的半透膜进行透析，不需用透析器，可使用高渗的透析液以移除体内过多水分。
适应证 有以下几个方面：
(1) 急性肾功能衰竭： 透析指征为急性肺水肿； 高血钾症，血钾达6.5mEq/L以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在13mEq/L以下； 血尿素氮80mg/dl或每日上升30mg/dl; 无尿或少尿2d以上，而伴有下列情况之一者： 持续呕吐； 体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常； 烦躁或嗜睡； 血肌酐8mg/dl以上及心电图提示高血钾图形。
(2) 慢性肾功能衰竭： 一般透析指征为： 血尿素氮达100mg/dl，具有明显的尿毒症表现者； 血肌酐8mg/dl以上； 内生肌酐清除率<10ml/min; 合并充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者； 明显神经系统症状； 须施行较大手术的尿毒症患者，可用血液透析改善全身情况。慢性尿毒症的透析指征，由于各地具体条件不同，应根据实际情况自行选择合适的指征。透析疗法一般能改善患者的神志、全身情况及胃肠道症状，纠正水及电解质紊乱，但对贫血、心肌及神经病变的改善有时不显著。
(3) 急性中毒： 能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠酮、副醛、利眠宁、水合氯醛、海洛因、甲醇、乙醇、乙酰水杨酸、非那西汀、扑热息痛、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、毒蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等有肾毒和耳毒性的氨基糖苷类抗生素所致急性中毒均可施行透析治疗。
(4) 其它适应证： 非终末期心力衰竭和急性肺水肿的急救及完全性梗阻性黄疸患者的术前准备等。
禁忌证 透析疗法为一种抢救措施，因此无绝对禁忌证，但为减少在透析过程中发生意外，最好避免在下列情况下进行。
(1) 血液透析相对禁忌证： 休克或低血压； 难以控制的出血； 显著的心脏扩大伴心肌严重受损； 严重心律失常； 未控制的严重糖尿病； 脑溢血及年龄>70岁。
(2) 腹膜透析相对禁忌证： 广泛腹膜粘连； 腹腔内脏外伤； 近期腹部大手术后； 结肠造瘘或粪瘘； 膈疝； 腹壁广泛感染或蜂窝组织炎；腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变性质不明者； 严重肺部病变伴呼吸困难者及妊娠。临床应用 分血液透析、腹膜透析及其他透析三个方面。
血液透析 进行血液透析前首先要建立动静脉通道，将动脉端血引入透析器，经透析作用清除毒物后，血液再由静脉端回入体内。
(1) 动静脉血管连接： 根据透析迫切性、时间长短、心功能状态和每个透析单位的条件等因素来确定动静脉血管连接类型。
❶动静脉保留插管法： 适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭要作紧急血液透析者。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管。缺点是动脉端导管易阻塞，局部感染和静脉炎多见，个别由于动脉插管的夹钳松脱，可引起大出血等。透析后及每隔2 h应分别向动静脉导管内注射肝素1～3mg，以防管腔阻塞。
❷动静脉外瘘： 适用于急、慢性肾功能衰竭需作较长期血液透析者，目前国内仍较常用。一般都选挠动脉和伴行头静脉分别插管，两者在皮肤外接合，形成动静脉体外分流。其优点为手术简单，连接透析器方便，但长期留置易发生感染、血管炎症反应、血栓形成、及局部皮肤坏死、导管脱落出血等。
❸动静脉内瘘： 适用于慢性肾功能衰竭作长期血液透析，优点是感染机会少，活动方便，对血管损害相对少，但至少需等待8～12周到静脉动脉化后才能使用，过早使用并发症多。缺点是每次透析需穿刺血管，必需用血泵。由于频繁穿刺易有血肿形成和血管栓塞。
(2) 血液透析方法的选择： 随着血液透析技术的广泛运用，目前有三种清除血中代谢产物或毒素的方法。
❶常规血液透析： 使用常规透析器，进行透析或超滤。
❷血液滤过： 一般选用滤过性能良好的透析器，如特制的平板或中空纤维型血液滤过器进行过滤，通过滤出血浆中的液体，以达到去除机体内中分子物质、毒物、代谢产物和多余水分的目的。通常一次要滤出液体15～20L以上，故须在过滤过程中进行补液以维持水与电解质平衡，此法尚未被广泛应用. 血浆置换术 (Plasma-pheresis)的原理基本和血液滤过相似，只是滤过膜筛孔较大，能将血浆中的大小分子物质全部滤去，仅留下血细胞，然后从透析器的静脉段补回必要的血浆，这种方法能去除患者血浆中的抗体、激活免疫反应的介质和免疫复合物，故对严重的免疫反应性肾炎，特别是抗肾小球基膜肾炎，据报道有起死回生的作用。
❸血灌液流：在急性药物或毒物中毒时，可用血液灌流器，将血液通过吸附装置移除循环中药物或毒素。吸附器中一般用活性炭充填，利用活性炭的吸收毒物、代谢产物的作用，达到解毒作用。此法对去除血中毒物及中分子物质的效果较好，但对小分子物质如尿素吸附效率差。目前正研究用特制的吸附装置以吸附尿素等物质或与常规透析器联合使用，以提高疗效。
(3) 透析器的类型：
❶标准平板型(Kiil)透析器： 是现阶段国内常用的一种透析器，透析面积一般为1m²。优点是内阻力小，不一定要血泵； 缺点是使用前准备时间长，消毒不完全和肝炎感染率高。为避免上述缺点，目前国外已改用使用后弃去的固定式小平板。本透析器作为商品供应时，已密封消毒好，随时可用。透析面积为达1.1～1. 8m2，而且预充血量少。缺点是用后须弃去(通过清洁消毒后，虽可重复使用，但次数一般不超过8次)。
❷中空纤维型透析器： 本型体积小，预充血量少，超滤脱水和透析效能高，适用于紧急需排除体内过剩水分患者的血液透析，一般超滤脱水2 h，体内可排出水分2500ml或更多。
❸盘管型透析器： 最早为双管型透析器，因预充血量大，对循环血流量影响明显，现已淘汰。小容量盘管型透析器透析面积仅0.7～1.0m2，近年来因膜和盘管材料的改良，透析效率提高，透析时间缩短，但由于血流阻力大，须使用血泵。
(4) 透析液的选择： 透析液应根据病人情况选择。通常用配好1:35的标准透析液，当其进入人工肾机时，由比例泵将其稀释35倍并加温送入透析器中进行透析。在高钾血症时应选用低钾或无钾透析液； 配制透析液的水要用去离子水或蒸馏水，透析液温度以37℃～39℃为宜，但应根据不同季节调节，温度过低影响透析效果；温度过高引起体温升高、多汗； 温度45℃以上可致严重溶血，危及生命。
(5) 透析膜： 透析膜是具有无数小孔的薄膜，小孔的孔径通常在30A以下，能容许小分子物质如尿素、肌酐、葡萄糖滤过，但大分子物质如蛋白质则不能通过。常用的有醋酸纤维膜、铜玢膜和聚丙烯腈膜等，前两者对清除肌酐和尿素的性能无显著差别，但在脱水性能方面，铜玢膜较醋酸纤维膜为优，聚丙烯腈膜对中分子物质排出和脱水性能方面较铜玢膜为好。
(6) 肝素的应用： 血液透折时，为防止血液在透析器内凝固，应用肝素。
❶全身肝素化： 为常规的使用方法，首次肝素剂量按每公斤体重0.5～1.0mg计算，以后每小时补充约10mg，透析结束前30～60min停用。透析结束时，有出血倾向者可给鱼精蛋白30～50mg缓慢静脉注射。以对抗肝素的作用。
❷局部（体外）肝素化： 全身肝素化可增加患者的出血倾向，因此对于术后近期、创伤、原有出血倾向或尿毒症心包炎的患者宜用体外肝素化； 这是向透析器的动脉端导管中用肝素泵连续注入肝素，再向静脉端导管中连续注入相应剂量的鱼精蛋白以中和肝素的作用，如此可防止透析器中凝血，并可控制体内凝血时间在正常范围内。
(7) 透析过程中患者的监护： 慢性肾功能衰竭作长期透析者每周需透析2 ～3次，每次4～8h。在每次透析过程中，工作人员应经常观察患者病情，记录血压、心率、呼吸及体温，观察透析反应和透析器工作状态，如透析液流量、温度及负压； 调整导管中血流速度，注意有无漏血、溶血及凝血等现象，严防导管脱出而引起大出血。在透析过程中，如出现严重并发症或发生意外时应立即停止透析，积极采取相应的措施。
(8) 透析并发症及其处理：
❶透析失衡综合征： 对发生原理的传统看法是透析时血液内代谢产物被迅速清除，而脑实质及脑脊液中的尿素和某些中、小分子物质浓度下降缓慢，与血浆渗透压形成梯度差 （脑脊液中的渗透压高于血浆），水分由血浆进入脑脊液和脑组织，从而造成脑脊液压力升高和脑水肿。亦有认为是由于透析时，发生水、电解质紊乱以及循环血量改变所引起，常见于急性肾功能衰竭进行快速透析者，亦见于急性肾功能衰竭的初次透析和使用高效透析器时，可在透析末或透析结束后不久发生，表现为焦虑、烦燥、头痛、恶心呕吐、有时血压升高； 中度者尚有肌阵挛、震颤、失定向、嗜唾； 重者可有癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。防止措施为缩短首次透析时间至3～4h; 透析液钠浓度不要过低； 超滤脱水不宜过快，出现症状时轻者可用50%葡萄糖静脉注射及异丙嗪等对症处理，重者应给甘露醇或白蛋白等，并减少透析器中的负压和流量。本综合征有时需与硬膜下血肿、急性脑血管意外、严重心律失常及低血糖等鉴别。
❷发热： 透析开始早期突然寒颤继之高热者，常见于透析管道冲洗不净，透析器装置系统灭菌不严或透析液槽中细菌繁殖产生内毒素，预充血液进入体内过快产生输血反应等，可对症处理，重者应中止透析。透析1～2h后发热的原因多是透析器中的福尔马林冲洗不净，致残留在透析膜或管道壁内的福尔马林液逐步释放到血液中所引起或控温系统有故障，透析液温度过高及透析液葡萄糖浓度过高的结果。透析后体温持续上升多提示感染。
❸心血管并发症： 是长期血液透析患者最常见的死亡原因。低血压：一般以血容量不足最为常见，长期使用低钠透析液，透析器预充量大，动脉放血速度过快或超滤脱水过多时也可出现。可针对发生原因，予以处理，经积极处理而血压仍低者应暂停透析。心脏进行性扩大和心力衰竭： 原有心功能减退的患者，透析时遇下列情况者较易发生心力衰竭，透析液渗透压过低，寒颤高热反应，破膜范围广，漏血多，输液、输血速度过快或结束时回收血液速度过快，血压突然升高，各种原因的低血压，空气栓塞，严重心律失常。在处理上应着重去除诱因，静脉注射毒毛旋花子甙K等药物，动静脉分流导管分开以减轻心脏负担。心包炎： 在透析期间较易发生心包炎，原因不明，可能与病毒感染、免疫、肝素使用或透析不充分等有关。高血压： 原有高血压者经血液透析后多数病人血压下降，少数病人血压无改变甚至反见增高，可适当降低透析液钠浓度和进行超滤脱水。严重心律失常： 常见原因有高钾血症、低钾血症、代谢性或病毒性心肌病变、心肌钙化和洋地黄药物毒性反应等，必须详细分析病情给以适当治疗。应当注意有些高钾血症患者经连续使用低钾透析液和超滤脱水后，体内已缺钾，但却因脱水等原因，检查血清中的钾尚在正常范围甚至偏高，这时如继续使用低钾透析液，可导致严重的快速性心律紊乱，应注意防止。冠状动脉病变：长期透析患者常合并有高脂血症，因此高龄或长期透析者易引起冠心病，而高血压和贫血等因素更加速其发展和诱发心绞痛和心肌梗塞，应及时诊治。
❹贫血： 尿毒症患者原来已有不易纠正的贫血，加上在透析过程中需反复抽血检查，每次透析器中的血液也不能完全回流，故可加剧贫血。认真减少各种原因的失血，补充铁剂、叶酸，试用癸酸诺龙，血红蛋白在4.5gm/dl以下者多需输血。对高度贫血者可暂改腹膜透析。
❺感染： 动静脉外瘘、肺部及尿路感染和败血症较为多见。外瘘多为金葡菌感染，乙型肝炎发病率高，可达10%以上。此外，巨细胞病毒感染甚为多见，所以必须加强预防措施。
❻透析性骨病： 长期使用低钙透析液的病人，可加剧甲状旁腺功能亢进，使原有肾性骨营养不良症加重。透析液含钙过高则易发生转移性钙化。长期使用自来水配制透析液或因透析水软化器失灵，从树脂层释出大量钙离子，可引起硬水综合征。临床上表现为皮肤烧灼和搔痒感，呕吐、虚弱、高血压等。用离子交换水或电渗析水可无此症。
❼其它： 慢性透析者可因机体的代谢性障碍等原因，引起器质性脑病变产生各种神经或精神症状，也可因情绪、心理等影响，出现抑郁、焦虑甚至痴呆等，应注意防治。
对透析患者的饮食应特别注意； 无尿及少尿者应限制进水量，一般透析的超滤量，每次控制在体重4～5%以内，透析期间体重增加应与此相适应，遇不易控制的高血压及心功能减退者要限制钠盐。每次血液透析丢失的蛋白质、各种氨基酸和维生素等，应补足。
(9) 透析器的发展方向： 近几年来对透析器的研究取得了较大的进展，目前的方向是研制体积小，透析效能高（特别着重清除中分子物质）、耗血少、能佩带的小型人工肾装置。由于人工肾还不能与人的肾脏一样发挥各种功能，故进一步要求将人工肾改进成为能完全代替肾脏的佩带式以至体内埋藏式，则尚需生物医学工程方面的不断努力。
腹膜透析 腹膜为一天然的半透膜，其面积约相当于肾毛细血管壁的面积，故可作透析治疗。根据测定，腹膜透出尿素的效率虽仅相当于平板型透析器的1/3～1/4，对尿毒症中潴留的中分子物质则较易透过，是其优点，但若腹膜下血管有病变，或腹腔内有粘连、腹膜增厚时，透析效果可显著降低。
常用的腹膜透析法目前有三种：
❶紧急腹膜透析： 多在急性肾功能衰竭及急性药物中毒中作为抢救措施，多在短期作整日持续性透析。
❷间歇腹膜透析：在慢性肾功能衰竭，特别伴有明显体液潴留时应用，每周透析5～7d，一般每日用透析液6000～10000ml，分4～8次输入腹膜腔内，每次留置1～2h，共透析10～12h。
❸不卧床持续腹膜透析 (Continuous ambulatoryperitoneal dialysis,CAPD): 患者每周透析5～7d，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml输入腹腔，每3～4h更换一次，夜间一次可留置腹腔内10～12h，在腹膜灌充透析液后，夹紧输液管，并将原盛透析液袋摺起，放入腰间口袋内，放液时取出，置于低处，让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出，然后再换新透析液袋。患者在透析期中可自由活动，不需卧味。而且透析液24h均留在腹腔中持续透析，不但能较好地保持机体内环境的稳定，并可更有效地清除尿毒症期中潴留的中分子毒物等。
(1) 腹膜透析的操作方法： 一般可用套管针在脐与耻骨联合线上1/3处作穿刺，然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中或手术分层切开腹膜，将硅橡胶管插入，送入直肠膀胱窝间隙，即可进行透析。对慢性肾功能衰竭欲进行长期腹膜透析者，可在腹壁皮下作一隧道，并用带毛套的硅胶管(Ten-ckhoff管)通过隧道然后穿出皮外，以助固定。用密闭的腹膜透析机器虽可减少感染的机会，但每次均需对透析装置进行消毒较为费对，费用亦大。
开始透析时，每次用透析液1～2L，注入时间约需10～20min，透析液在腹腔内停留约1 h ( 45～120min)，放液时流出速度不宜过快，一般控制在每分钟70～100ml，以免负压过大，使大网膜堵塞导管小孔。每日透析液总量在6,000～10,000ml，透析次数视病人情况而定，一般为4～8次。高钾血症、肺水肿或药物、毒物中毒者，应24h连续透析，病情稳定者，可透析8～12h，少数可隔日透析，每日4～5次。
透析液的配方： 透析液内电解质成分和浓度要求与正常血浆相似； 但因重碳酸钠与钙易沉淀，常改用醋酸钠。透析液渗透浓度必须高于血浆渗透浓度，以防止水分在体内潴留。高钾血症者应根据其严重程度先用无钾透析液5 ～10次，然后应酌情改为低钾或常规含钾透析液。严重心力衰竭需脱水者，透析液葡萄糖可增至4～6 %，用高浓度葡萄糖时，钠离子浓度应适量减少，以免发生高渗综合征。此外，在初期每升透析液中加入肝素3～5mg，可防止管腔阻塞和肠粘连；并加庆大霉素4,000u或头孢霉素25～50mg，以减少感染机会。
(2) 透析注意事项： 在手术过程中及开始透析后，要严格保证无菌操作，避免污染以致发生腹膜炎，要注意有无伤口渗漏，并准确记录灌入及流出液量，若引流量显著少于灌注量，应暂停透析寻找原因。经常观察引流液的色泽及澄清度，并作常规检查、细菌培养及蛋白定量。估计透析液中蛋白质丧失程度，遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。
(3) 并发症与其它常见问题：
❶腹膜炎： 为最重要的并发症，感染细菌可来自伤口，手术操作时及透析液污染。透析开始后应严密观察、定期作腹腔液常规枪查及细菌培养。发生腹膜炎时，应选用合适的抗生素治疗，并增加透析次数。一般经数天至一周可得到控制。腹膜炎不但会危及病人生命，而且也是导致导管堵塞，蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚失效的主要原因，故必须十分重视，认真预防。透析液中葡萄糖浓度过高，可引起腹痛以及透析液中蛋白质漏出增多，色泽变浊和白细胞计数增加，甚至发热等，酷似腹膜炎表现，但一般腹痛较轻，腹部柔软； 改用常规透析液后上述征象迅速减轻或消失，在不能除外感染时应暂按感染处理。
❷腹痛：发生原因有注入或排出透析液过快； 用高渗性透析液；透析液温度过低或过高； 腹腔注入液量过多或进入空气过多； 腹腔感染； 透析液酸碱度不适当； 导管移位刺激等。在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1～2 %普鲁-卡因或利多卡因3～10ml，无效时酌情减少透析次数。
❸透析管引流不畅。发生原因有导管移位或扭曲或被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪垂阻塞； 肠腔或腹腔气体过多； 透析后肠粘连； 透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致虹吸作用消失。在处理上可变换体位或取半卧式； 轻轻按摩腹部； 或用盐水或肝素、尿激酶溶液注入透析管内，并留置30～60min。腹胀明显者可给小剂量新斯的明； 若不是透析管阻塞，腹腔内多灌入500ml透析液，再取半坐位，以利恢复虹吸作用。如均无效时，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管，无法复通者，应考虑重新放置导管。
❹水与电解质紊乱及酸碱平衡。水过多和肺水肿： 发生原因有透析早期显著氮质血症而透析液渗透压较低； 透析液配制有误； 连续用高浓度葡萄糖透析液脱水出现疗效后改常规透析液，此时血浆渗透压高于透折液渗透压，引起水分潴留。高张性脱水及反应性低血糖： 滥用高渗性透析液快速脱水，会发生高张性脱水伴高钠血症，严重者出现躁狂、幻觉、谵语、低血压、惊厥，甚至昏迷。若胰岛素分泌不足，可出现由血糖过高引起的高渗性、非酮症性昏迷。此外，透析液中有大量葡萄糖，吸收后血糖增高，刺激胰岛素分泌过多，停止透析时出现反应性低血糖症，可注射葡萄糖或进食解除。透析液含钾盐过高可发生高钾血症，过低则发生低钾血症，若氯离子浓度较高，在长期应用后可导致高氯性酸中毒； 低钾血症和过分透析丢失氯离子致低氯血症，引起代谢性碱中毒，因此应根据病情变化，选用合适的透析液。手术措施不当引起的并发症； 若导管腹膜荷包缝合不紧密或固定线松脱，透析管放置过浅或外移可导致透析液渗漏，应及时纠正。血性透析液常见于腹膜后缝合不紧密，或过度用力扭转导管或穿刺损伤腹腔脏器表面血管，并发腹膜炎时，亦可致透析液带血。若渗血量少，则不必停止透析。肺部感染： 鼓励患者深呼吸、翻身、透析间歇期更换体位，减少灌注液量和透析次数，可减少肺部感染机会。蛋白丢失综合征： 腹膜透析时蛋白质和氨基酸丢失甚多，易出现低蛋白血症，及由此引起的循环血量下降和低血压。因此，每日饮食中至少供给生物效价高的蛋白质50～60g和热量2,000kcal。
其它透析疗法 胃、空肠、游离空肠、结肠、胸腔等透析方法因疗效差，且操作方法常难为患者所接受，除结肠透析外，目前已极少使用。口服胃肠透析对轻型尿毒症治疗有效，如能耐受，可拖延做血液或腹膜透析(参见“慢性肾功能衰竭”条)。
透析疗法虽是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物中毒的一种有效治疗方法，但绝不能忽视其它治疗环节，对于透析疗法本身还可能引起一些威胁生命的并发症，应予积极防治。