膝关节不稳

膝关节不稳是一种常见的运动损伤，主要是韧带断裂的结果。多见于足球、篮球、体操、摔跤和滑雪等运动员。
膝的稳定结构，在内侧有内侧副韧带和关节囊韧带，形成鹅足的肌和腱、半膜肌和膝内侧支持带。在外侧有外侧副韧带、外短韧带、弓形韧带、髂胫束、腘肌、股二头肌以及外侧支持带。在前面有股四头肌、髌骨及髌腱。关节内有前和后交叉韧带及半月板。膝后有关节囊，腘斜韧带和腓肠肌。这些结构有的是静力性稳定结构（如关节囊和韧带），有的是动力性稳定结构（如肌肉及肌腱）。
损伤常发生在下述情况：
❶膝半屈位，小腿外展和外旋，可伤内侧副韧带、前交叉韧带，严重者亦可伤及后交叉韧带。小腿内收和内旋可伤外侧副韧带、前交叉韧带。
❷膝在伸直位，小腿过度内旋，可损伤前交叉韧带。过伸暴力可产生后关节囊和前后交叉韧带的断裂。
❸直接暴力撞击： 当膝半屈位，暴力直接作用于胫骨前上部，使之后移可使后交叉韧带断裂，相反暴力由后向前可使前交叉韧带断裂。
膝不稳的分类为：(1)单向不稳：
❶内侧不稳：屈膝30°，外搬试验阳性，内侧副韧带断裂，或伴有前交叉韧带部分断裂。
❷外侧不稳： 屈膝30°，内搬试验阳性，外侧副韧带断裂。
❸向后不稳： 后抽屉试验阳性，后交叉韧带和后关节囊断裂。
❹向前不稳： 前抽屉试验阳性，为前交叉韧带断裂。
(2) 旋转不稳：
❶前内旋转不稳：屈膝30°外搬试验阳性，前抽屉试验阳性，并出现胫骨异常外旋，提示内侧副韧带、前交叉韧带和后斜韧带断裂。
❷前外旋转不稳：屈膝30°内搬试验阳性，前抽屉试验阳性，并出现胫骨异常内旋，提示外侧副韧带、前交叉韧带断裂。
❸后外旋转不稳： 膝关节在伸直位或屈曲30°内搬试验均可阳性，后抽屉试验阳性，并出现胫骨异常外旋，提示后交叉韧带、外侧副韧带和弓形韧带断裂。
❹后内旋转不稳： 膝伸直位内搬试验阳性，后抽屉试验阳性，并出现胫骨异常内旋，提示内侧副韧带和后交叉韧带断裂。
一般多有明显的外伤史，伤后出现疼痛、肿胀、功能障碍，局部有压痛和瘀斑。检查时需注意区分不稳的类型，常用下列方法。
(1) 膝侧搬试验： 要注意病人体位和两膝对比。病人平卧，患肢置于床缘，将腘绳肌放松，在伸直位或屈曲30°向内或外侧搬动出现明显的松弛感者为阳性。肌肉紧张，检查不满意者，可在局麻、腰麻或全麻下检查。
(2) 膝抽屉试验（推拉试验）: 有两种检查方法：
❶屈膝80°卧位，检查前拉或后推胫骨上端，活动度超过正常侧为阳性。需注意后交叉韧带断裂时，此体位胫骨上端因重力关系而下塌，前拉时可出现假阳性，故应将胫骨拉至正常位再检查。
❷卧位膝伸直，检者一手握住股骨下端，另一手握胫骨上端，向相反方向推或拉，有交叉韧带断裂者，可出现前后异常错动。
(3) 旋转不稳检查： 屈膝80°再将小腿外旋30°作前抽屉试验前拉胫骨，如果胫骨内髁向前错动，即为前内旋转不稳。若小腿内旋15°前拉胫骨，出现外髁向前错动即为前外旋转不稳。同理可查后内和后外旋转不稳。
(4) X线检查： 在韧带起止点断裂若伴有撕脱骨折者可看到骨片。强力内翻或外翻位以及前后抽屉试验时作X线摄片检查，可帮助了解韧带损伤的程度和范围。关节碘水和空气造影对关节囊和交叉韧带断裂的诊断有帮助。
韧带部分断裂多数不影响关节的稳定性，一般采用局部制动（小夹板或弹力绷带）和理疗可获痊愈。完全断裂时早期手术缝合恢复快、效果好。伤后超过两周，韧带已有变性和粘连者，直接缝合较困难常需加辅助手术，创伤大，效果差。不用手术修补，或仅用石膏固定者，最后多遗留关节不稳，严重影响训练和比赛，甚至丧失运动能力。
晚期由于断裂的韧带已吸收或疤痕化，手术方案应根据不稳的类型选用相应的手术方式。例如交叉韧带的断裂，可用髌腱、半月板或股薄肌腱重建。前内旋转不稳可用内侧副韧带和后斜韧带上移缩短术，十字韧带重建和鹅掌翻转术治疗。外侧不稳多用髂胫束的腱束拉紧术治疗。无论那一种手术方法，术后固定不能少于6周。
预防的要点是：
❶加强下肢肌肉力量的练习，增强膝关节的稳定性，防止膝韧带损伤。
❷已有韧带部分损伤历史者，在比赛时应使用粘膏带保护。
❸做好训练中的保护与帮助。