膈肌疾病

膈为圆顶状的薄肌，介于胸腔和腹腔之间。膈肌起点分为三部：腰部起于第1～3腰椎体；肋部起于7～12肋骨；胸骨部起于胸骨剑突。肌纤维从周围向中央汇集，止于中心腱。在胸骨部与肋部起点之间有小空隙，称胸肋三角区裂孔（胸骨旁裂孔）；在腰部外侧脚与肋部之间又有小空隙，称腰肋三角区裂孔（胸腹膜裂孔）。以上空隙，胸腔与腹腔仅隔两层浆膜即胸膜与腹膜，故较薄弱。有时因胚胎时期发育异常，裂孔不闭合。膈肌为重要的呼吸肌。吸气时膈收缩，中央腱向下牵引，增加胸腔的上下径，腹压增加；同时肋间肌收缩，肋骨向上、向外运动，使胸腔的横径和前后径增加。平静呼吸时，膈肌和肋间肌分担吸气量的75%和25%。膈肌疾病，不论是解剖结构异常，如先天性畸形；肌张力减损，如膈神经麻痹；膈肌位置变常，如重度肺气肿，膈下降、平坦，都会影响通气及换气功能，引起呼吸困难症状。
膈肌疾病大致有以下五类：
❶膈肌先天性发育不全，引起局部或全部膨出。
❷膈神经受损，膈肌麻痹、痉挛。
❸膈肌先天性或获得性缺损，引起膈疝。
❹寄生虫病如旋毛虫病。
❺原发性或转移性肿瘤。

（萨藤三）

膈肌膨出 是指部分、一侧或两侧膈肌先天性发育不全。膨出的膈为菲薄的纤维组织和肌纤维薄膜。大多数发生于左膈，发生于右膈多为局限性的膈膨出。男性患者多于女性。患者多无症状，偶有胃部饱胀感，大多在X线检查时发现。X线表现，患侧膈肌呈边缘光滑整齐的弧形菲薄阴影，膈肌活动受限制，有时呈矛盾运动。本病易与膈神经麻痹混淆，后者常有病因可寻，膈升高的位置不如膈膨出显著，矛盾运动的幅度较大。本病多数不需治疗；婴儿一侧膈膨出，伴纵隔移位，常出现呼吸困难、紫绀等症状，应作手术修复。

(萨藤三 张治)

膈肌麻痹 是指膈神经受损，神经冲动被阻断，引起膈肌上升和运动障碍。最常见的病因为支气管癌侵犯膈神经，次为脊髓灰质炎、带状疱疹、颈部外伤、分娩时婴儿颈部过度拉牵等。过去肺结核应用膈神经捻挫术治疗，部分患者发生永久性膈神经麻痹；这一手术现已废弃。但胸腔手术偶有损伤膈神经引起膈肌麻痹。部分患者病因不明。一侧膈麻痹，肺总量可减低37%，通气量可减低20%，但由于代偿作用，患者可无症状。两侧膈肌麻痹，可出现呼吸困难；严重者需应用机械呼吸。X线表现单侧膈肌麻痹升高，活动减弱、消失或呈矛盾运动。须与膈肌膨出鉴别。

（萨藤三）

膈肌痉挛 吸气时膈肌突然发生痉挛、同时声门关闭引起的动作。按痉挛的轻重又称呃逆、膈肌痉挛、膈肌扑动。呃逆为轻度的膈肌痉挛，正常人饮食过饱或情绪激动时发生，对健康无影响。持续的呃逆（膈肌痉挛）是某些疾病的并发症，除胃肠疾病膈神经受刺激引起者外，亦见于纵隔炎、心包炎、尿毒症、流脑以及下叶肺炎等；并应注意下壁心肌梗塞时伴发的膈肌痉挛。严重的膈肌强直性痉挛多发生于狂犬病、破伤风、搐搦症、士的宁中毒、妊娠中毒症、脑炎、癫痫等病。这时，并不出现呃逆动作，而是呈现呼吸困难、上腹疼痛。膈肌扑动是指膈肌以每分钟100次以上的高频收缩，可见于脑炎以及癔病性过度通气，可导致呼吸性碱中毒抽搐。后者多有胸痛和上腹痛，易与冠状动脉梗塞混淆。呃逆通常无须治疗，情绪稳定后自然停止。用压舌板等机械刺激咽喉或舌根引起呕吐往往可中止呃逆。某些疾病伴发的膈肌痉挛，除治疗病因外，亦可给予镇静药如冬眠灵。严重顽固性呃逆可作膈神经捻挫术。至于膈肌强直性痉挛(如狂犬病、破伤风所致)，应做气管切开人工通气，预防窒息。必要时使用机械呼吸器。

（于润江）

膈疝 系腹腔内或腹腔脏器通过膈肌裂孔进入胸腔所形成，可为先天性或获得性。先天性膈疝，最常见者为胸腹膜裂孔疝。可引起裂孔疝综合征即von Bergmnn综合征。两侧膈皆可发生，但85%发生于左膈。在胎儿第一周，中肠返回腹腔，腹膜关闭。若中肠过早返回腹腔，或胸腹管延迟关闭，则腹腔内脏可进入胸腔发生膈疝。右膈下有肝脏，故右膈疝少见。内脏进入胸腔可压迫肺脏，影响肺脏的发育，甚至引起肺脏发育不全。主要为呼吸困难及紫绀，常在出生时或出生后数小时出现。由于呼吸时胸腔负压增加，多量的腹腔内脏进入胸腔，压迫肺脏，纵隔移位，使血液回流心脏受阻。X线表现，病侧膈轮廓不清，胸腔内见肠曲充气所致的透明区，纵隔移向右侧。治疗为手术修复。胸骨旁裂孔疝较少见，可发生于成年及儿童。最常见于右侧。疝具有纤维囊，囊内含网膜和横结肠。多数患者无症状，在常规X线检查时发现。须手术治疗。外伤性膈疝，见于穿通伤、挫伤、钝伤、跌伤等外伤。90%发生于左膈。进入胸腔的腹腔内脏与膈破裂的大小和部位有关，可有大网膜、胃、小肠和结肠等。须手术治疗。

(萨藤三 张 治)

膈肌旋毛虫病 由于进食未煮熟而含有旋毛虫幼虫的猪肉所致。幼虫在肠内发育成虫，雄雌交配产生新的幼虫，穿过肠壁，进入血流，有些幼虫定居于某器官而死亡。有些则在肌肉包括膈肌存活数年，最后形成包囊。幼虫进入肠道，常无症状，但可有腹泻和呕吐。有些患者在进食猪肉后1～2周有发热、血管神经性水肿、肌痛和皮疹等症状。若累及肋间肌及膈肌则出现胸痛。早期即有嗜酸性粒细胞增多，血液可检出幼虫。肌肉活检，或以旋毛虫抗原作皮内试验及血清沉淀试验、皂土絮状试验可以诊断。本病一般不需治疗。症状明显者可服用硫苯哒唑(thiobendazole)每日20mg/kg，分2次服用，连服2～3天。熟食猪肉可预防本病发生。

（萨藤三）

膈肌肿瘤 很少见，原发性更少，可分为良性和恶性。两者发病率相等。肿瘤可起源于膈肌的任何部分。呈边缘光滑或分叶状软组织块，突出于肺下部。原发性良性者有脂肪瘤、先天性囊肿，炎性机化灶、血管纤维瘤、神经纤维瘤、纤维肌瘤、平滑肌纤维瘤、畸胎瘤等。常无症状，多在常规X线片检查时发现。有时肿瘤内有钙化灶。一般不需治疗，肿瘤大者可作手术切除。膈恶性肿瘤可分为原发性与继发性。原发性恶性肿瘤以纤维肉瘤最多见；继发性恶性肿瘤从邻近器官如肺、食管、胃和骨胳转移而来。临床症状无特征性，有体重减轻，疼痛可反射至肩部；累及肺脏时可引起咳嗽及痰血。若肿瘤体积巨大，压迫肺脏，可引起气急； 累及胸膜可引起胸膜积液。右膈肿瘤累及肝脏可出现肝区疼痛和肝脏肿大；左膈肿瘤可似脾肿大，并有胃部不适。体检可在肋间隙处摸到肿块，有胸膜积液者可发现胸膜炎体征。胸部X线检查可见膈面上有肿块，内有钙化灶。人工气胸或气腹可明确肿瘤的部位，针刺活组织检查有助于诊断。早期原发性癌肿可作手术切除。转移性癌用抗癌化学药物或放射治疗。

（萨藤三）