脑部手术

在疑患肿瘤病侧，根据辅助检查定位后，为了明确肿瘤的性质，决定手术或其他治疗方法，可作脑活体检查。选择距脑重要功能区较远处作一颅钻钻孔或骨锥钻孔，用脑针穿刺并吸出组织作冰冻切片或石蜡切片检查。此法有局限性，因可能穿不到肿瘤，或穿到肿瘤因组织太少不能全面说明病变情况； 另外此方法可能引起肿瘤内出血。因此临床上更多的是在准备手术前或开颅时才使用。穿刺的部位一般选择脑回较宽，或用手指触诊时有异常，或可见脑表面色泽有改变，或局部有粘连等可疑处。穿刺部位确定之后，先用电凝器将脑表面的软脑膜及血管烧灼，然后参照X线造影片所示沿着预定方向慢慢将脑针插入，同时注意针的深度，并可感觉出针头遇到阻力。必要时，再从另一个方向探查，如此从几个不同的方向所探到的阻力情况及深度，便可推测病变所在位置。稍用力刺入病变，吸取活体组织，作冰冻切片。如果脑针穿入有落空感时，可以抽吸，或可吸到脓液或囊液。如果穿刺不到病变，应将针头拔出更换方向。因脑针会切伤脑组织引起出血。深部脑肿瘤亦可用立体定向手术来取活体检查。取得的活体材料需在10分钟到20分钟内得出结论，如有困难，可根据临床症状（包括各种造影所见） 及手术所见，结合组织学检查的结果综合分析。最好把取出的组织分为两份，一份送冰冻切片； 另一份送石蜡切片检查，以求得最后的病理组织学结论。
脑回切除术是指切除范围限于一个脑回而言。如果切除范围较广泛，称为区域切除。主要适用于治疗脑局部瘢痕、萎缩、异物存留等所致的局限性癫痫。手术方法：先用电刺激器测定暴露脑回的功能，加以标志，然后用脑皮质电极记录出各处的电活动。根据皮质电图中的癫痫放电灶确定应切除的部位和范围。如果需切除的范围很小，只需用双极电凝将该区域皮质四周烧灼，然后用一细剥离子将软脑膜稍向两旁分开，再用细吸引器将所需要切除的脑皮质吸除。如切除范围较大，应在切除前先将进入该区的血管予以结扎或电凝，再作切除。切割的边缘必须十分整齐，并须有软脑膜覆盖。手术终止前重复脑皮质电图记录，以核对切除是否完全。术后仍需采用抗癫痫药物，以预防可能发生的癫痫发作。
脑叶切除术有额叶、颞叶及枕叶切除三种。一般适应于
❶恶性肿瘤局限在某一个脑叶内，如额叶、颞叶或枕叶，为了较彻底的切除，可将包括肿瘤在内的脑叶切除。这样手术时出血少，疗效亦较好。
❷作为暴露脑深部病变的方法。例如切除额叶以暴露侧脑室内、胼胝体嘴部、鞍结节及嗅沟部的巨大肿瘤； 切除颞叶以暴露鞍旁、颅中窝深部、脚间窝等部的肿瘤； 切除枕叶以暴露侧脑室三角部、小脑幕上面及后端大脑镰旁的肿瘤等。
❸对颅内压增高，但手术探查未能发现病变，为了暂时缓解颅内压力，亦可作部分脑叶切除术，称为内减压。但必须慎重，只有在迫不得已时采用。
❹在颞叶癫痫患者，有时适应作颞前叶切除术。脑叶切除是一种破坏性手术，术后会发生功能上的障碍。因此为了保证重要的脑皮质功能区域不受损伤，特别是当病变位于左侧大脑半球 （右利者）必须慎重考虑，权衡对病人的利弊得失。双侧脑叶切除会引起严重的精神障碍，不应采用。顶叶是不宜做切除的。
额叶切除术： 切除范围限于额前部，不包括中央前回。先电凝切断额叶皮质汇入上矢状窦的桥静脉，然后在大脑纵裂内将胼周动脉的各分支结扎和切断，在中央前回的前方2cm处作冠状切开各额回皮质，侧面在外侧裂上方切开，在优势半球注意避开言语中枢。纯性分离白质直达大脑镰。向深部分离时可能打开侧脑室前角，如果病变范围不大，则将前角下方的脑组织保留，即可将额叶前部整块取下。位于额叶眶面的嗅球和嗅束亦一同切除。
颞叶切除术：先分离大脑外侧裂，将供应颞叶前端的大脑中动脉分支分别结扎切断，再切断大的静脉直达岛叶的下缘。切除范围应从颞尖向后5～6cm为界限，不宜超过7cm，在下吻合静脉以前。否则术后会发生对侧上象限性同向性视野缺损。然后切开皮质，分离白质直达颞叶底面。再从大脑侧裂的底部切开，经颞叶内侧之海马沟，将整块颞叶取下。在左侧应保留颞上回的后1/3，以免损伤感觉性言语中枢。
枕叶切除术： 在距状裂处切开皮质分离白质，找到大脑后动脉供应的分支结扎切断。然后将汇入横窦的静脉电凝切断。整块切除枕叶。
大脑半球切除术： 当恶性胶质瘤侵及一侧大脑半球的大部分，而尚未侵及该侧丘脑和脑干，为了使肿瘤彻底切除，可考虑做大脑半球切除术。但往往恶性肿瘤于早期即侵犯基底节和对侧，因此即使作了该手术，效果仍不满意，故目前已少采用。此外，对于伴有癫痫的偏侧性婴儿脑性瘫痪，也可切除病侧大脑半球作为治疗。手术方法： 在额颞顶作一大的颅骨瓣开颅，先分离大脑侧裂，找出大脑中动脉的纹状体支，在其分出点的远端结扎大脑中动脉。然后沿蝶骨嵴将额叶抬起，直达视神经并将嗅神经切断或从筛板剥离。然后牵开额叶，在大脑纵裂内将大脑前动脉分出，在前交通支后的远侧，用银夹夹住剪断。再将颞叶后部牵开，见到下吻合静脉进入横窦，电凝切断。再往内侧于小脑幕裂孔的边缘，找到大脑后动脉，在后交通动脉起始点的远侧夹住并切断后动脉。注意勿损伤动眼和滑车神经。继之将矢状窦旁脑表面的桥静脉一一电凝切断，向外牵开大脑半球，显露胼胝体，用电刀将其切开，进入侧脑室。在切开胼胝体压部时须注意勿损伤大脑大静脉。再在侧脑室的外侧沟内切入，将内囊纤维切断，然后转向下切，约在岛叶皮质与豆状核之间切入，直达脑室的颞角。再从颞角的上沟切入海马沟，至此大脑半球才能整块取出。从而保留尾状核、豆状核、丘脑及下丘脑。有人提出应保留海马回，因该回与下丘脑有密切连系，具有植物神经性功能。丘脑与尾状核的界沟内可见脉络丛组织。须在它根部电凝后剪下。于颅腔内灌满生理盐水以免脑干及对侧大脑半球移位，严密缝合硬脑膜，一般不放引流条。