脑肿瘤手术治疗

根据颅内肿瘤性质和部位的不同，手术治疗可分为两大类： 直接切除肿瘤及姑息性手术 (即采用各种不同方法如减压术、分流术等，以解除颅内压增高，暂时缓解病情，以便作其他综合治疗)。
从病理性质看，恶性的脑肿瘤分化程度低，周围边界不清，即使手术时肉眼所见已作了全部切除，术后仍不免迟早复发； 另一方面从部位来看，某些肿瘤虽属良性，但由于深在或处于重要功能区，手术难以完全暴露，亦不可能彻底切除。颅内肿瘤真正能彻底根治者也仅一小部分，故颅内肿瘤的治疗应在手术治疗的基础上，辅以放射治疗、化学治疗、免疫疗法等综合措施以提高疗效。显微手术的发展，使某些早期肿瘤的手术疗效有进一步提高。
颅内肿瘤的直接切除手术有三条基本原则：
❶尽可能彻底切除肿瘤；
❷防止和避免加重损伤脑部的重要功能区域；
❸必须缓解颅内压增高，解除脑脊液通路上的梗阻。手术前必须根据病情轻重缓急、年龄大小、体质强弱、症状轻重、体征多少以及肿瘤的部位、性质、大小等具体情况，分析利弊全面考虑，订出合理的手术方案。根据肿瘤被切除的程度可分为： 肿瘤全切除、次全切除、大部切除、囊内切除及肿瘤活体检查等。例如额叶肿瘤切除，作相应额部开颅。切开硬脑膜后注意脑皮质有无粘连，皮质血管有无异常。肿瘤表面脑皮质常有明显水肿： 脑回增宽、脑沟变浅、并有色泽的变化。以手指触诊注意脑组织的质地，有无囊性感或坚实感。如果根据以上这些主观感觉还不能对肿瘤的位置、范围作出肯定的结论，则可借脑针穿刺了解肿瘤的位置、深浅、范围、性质（囊性或实质性）。但脑针穿刺阴性并不能完全排除肿瘤。
根据各种辅助检查及探查所见确定肿瘤位置后，选择合适部位切开皮质。原则是：
❶肿瘤已侵犯脑皮质表面者，可在肿瘤边缘部位切开皮质。
❷肿瘤位于皮质下，应在距肿瘤最近的部位切开皮质。如果是在脑重要功能区，应改在邻近的非重要功能区切开皮质。先用电凝切断软脑膜和其下面的血管，然后用两块脑板按预定方向钝性分离白质，并用细吸引器吸除并分割白质，分离直达肿瘤边缘。发现肿瘤后如有必要可在直视下取肿瘤组织作冰冻切片以明确病理性质。
肿瘤显露后切除方法视肿瘤性质而定。囊性肿瘤可先穿刺放出部分囊液，然后切开囊进入囊腔。四周的脑组织应盖以带线棉片保护。吸除囊液后需观察囊壁情况，如发现囊腔内有肿瘤结节，应将其全部切除，囊壁大部分可以保留。如囊腔在肿瘤内，应将囊壁周围的实质性肿瘤组织尽量分离切除。如肿瘤部分突入侧脑室，则应将受累的脑室壁切除，使囊腔与脑室相通，构成内引流。当肿瘤为实质性，边界较清楚者，可于肿瘤边缘的脑水肿层沿四周分离，将肿瘤整个或分大块切除。沿此层分离出血既少，也较容易，切除亦相对彻底。如肿瘤边界不清，呈弥散浸润性生长，无彻底切除的可能时，可作肿瘤大部切除。额叶深部肿瘤可做额叶切除术，以求得充分内减压。对血运丰富的恶性胶质瘤不易做出满意内减压时，可去颅骨瓣做外减压。又如小脑肿瘤手术开颅前如颅内压增高明显，应先做一侧脑室三角部穿刺，并放入一塑料管引流脑室液。亦可做额角脑室穿刺术，使颅内压降低，以减少切口的出血，并改善病人的呼吸、血液循环。等颅内压降低后将管口夹住或放入穿刺针芯以免颅内压太低引起颅内继发出血。作颅后窝中线或病侧旁中线切口开颅。中线切口的优点是对枕部神经血管肌肉损伤较小，且可同时作广泛枕肌下减压术。枕部骨窗上至横窦，下咬开枕骨大孔后缘并咬除环椎椎板。“丫”形切开硬脑膜。放出小脑延髓池的脑脊液，压力可进一步减低，有利于手术探查。诊断为小脑半球肿瘤而无枕骨大孔疝者可作旁中线切口，有操作较简便，损伤较小的优点。
探查时应注意：
❶两侧小脑半球是否对称一致，通常肿瘤侧小脑半球增大或隆起，沟回变平增宽，中线向健侧偏斜。有时病侧小脑皮质可与硬脑膜粘连或有异常血管分布。手指触诊可鉴别出小脑各部分软硬不同。
❷小脑蚓部是否膨大、增宽（见于蚓部肿瘤）。
❸观察小脑扁桃体有无下疝。小脑半球、小脑桥脑角肿瘤多患侧下疝较显著； 而小脑蚓部及第四脑室肿瘤常对称性下疝。
❹正中孔有无脑脊液流出，判定有无脑室系统梗阻情况。用脑针穿刺小脑可以帮助探查肿瘤深浅、性质，但必须注意： 切勿向中线穿刺过深，以防损伤脑干。一般生长在小脑内的星形细胞瘤界限较清楚，且常为囊性，切除比较容易。穿刺证实有囊液时可抽除一部分，便于手术操作。皮质切开多沿脑沟方向作横切口，分离脑实质直达肿瘤。切除方法与大脑半球额叶胶质瘤基本相同。肿瘤切除后反复用生理盐水冲洗干净，彻底止血，逐层缝合。颅内肿瘤的姑息性手术有颅减压术，脑室脑池造瘘术，第三脑室造瘘术，脑脊液分流术及脑室引流术等，目的在缓解颅内压增高。