脑病内脏脂肪变性综合征

脑病内脏脂肪变性综合征的临床特点为起病急剧，有发热、反复呕吐、惊厥及意识的改变。病程进展迅速，常于起病后不久即进入昏迷状态。病死率高，后遗症严重。基本病理变化为急性脑水肿及内脏脂肪变性。1963年Reye首先报道本病，故又称Reye综合征。1973年起国内各地陆续有病例报道。
病因 病因尚未最后肯定。发病前常有水痘及流感病毒B感染，或其他病毒(如流感A1、A2、副流感病毒、EB病毒、肠道病毒、柯萨奇A1、B1、B4病毒、呼吸道肠道病毒等)之先驱感染，有的发病前曾摄入污染了黄曲霉菌的谷物，死者的肝脏中含有黄曲霉素，最近又发现个别急性期病人血液中有黄曲霉素。故认为病毒感染及毒素与发病有关。水杨酸盐，酚噻嗪，异丙醇，丙戊酸也可为发病诱因。但一个家庭中可有数人发病、一对单卵孪生儿同时发病、病者无症状的亲属亦有肝功能异常和肝组织活体检查有脂肪变性，说明遗传及先天性代谢障碍可能是发病的重要因素。
发病原理 本征的发病原理至今见解不同。造成脑病的原因可能由于高血氨症，线粒体异常，脂肪酸、有机酸血症和乳酸酸中毒。线粒体受损害、已受到重视，如分析患者肝细胞线粒体的酶均于正常值之下，而细胞液酶值正常；但脑及肌肉细胞的线粒体酶在正常范围之内，与超微结构的改变是一致的。肝脏线粒体酶的活力降低可能由于原发病变破坏了线粒体内酶的稳定性，影响线粒体的生物合成。线粒体受损后不具有加长脂肪碳链的作用，使血中短链脂肪增多，加重了昏迷。细胞内线粒体内某些酶的活性降低； 尤其与尿素循环中有关的鸟氨酸转氨甲酰酶(OTC)与氨甲酰磷酸合成酶(CPS)的降低，可造成严重代谢异常如出现高氨血症，糖原合成发生障碍，氧化代谢过程发生紊乱等。OTC活性降低或消失时，线粒体中的氨基甲酰磷酸难以转化为瓜氨酸，氨基甲酰磷酸于胞浆内形成乳清酸； 而乳清酸可阻止甘油三脂由肝脏释出，阻止前β脂蛋白及β脂蛋白的合成。脂蛋白可转运肝脏内脂肪，脂蛋白缺少后，肝脏内脂肪浸润。
关于高血氨症与脑病的关系可由以下事实说明。如呕吐、过度换气、意识模糊或昏迷均与高血氨有关。血氨值增高的程度与死亡率高低直接有关。当血氨高达500～800μg/dl时可使脑内压力增高2～3倍，产生脑水肿及颅内压增高症状。最近研究认为高血氨时脑内摄取脑脊液中氨量的一半，当脑内摄取血氨增多后，脑血管自身调节功能差，因而发生脑水肿。用CT检查亦证实了这一点。
病理改变 以脑及肝较严重。脑有弥漫性水肿，可导致颞叶及小脑扁桃体疝，脑血管充血。有局灶性、一层层或整个皮层细胞坏死。神经细胞及胶质细胞可有肿胀，细胞核深染，核仁不清；线粒体虽受损，但其程度与肝细胞相比要轻得多。肝脏可增大或正常，质偏硬呈灰黄色。肝细胞的细胞浆内有弥漫性大小不等的嗜苏丹小体物质积聚，细胞核增大并呈空泡； 超微结构变化多端，肝细胞中有脂肪小滴，肝糖原缺乏，滑面内织网增多，粗面内织网呈扁平囊，并有扩张。过氧化酶体或小球体数目增加，线粒体明显肿胀及多形变，膜外层畸形，线粒体基质有絮状物质积聚。
肾、心、胰腺及胸腺亦有明显的病理性改变。
临床表现 发病年龄以4月到5岁较多，发病前常有病毒性上呼吸道或胃肠道感染症状，如发热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐、腹泻等。此时可能已有性格及适应性行为改变如沉默寡言，对外界事物不感兴趣，记忆力暂时减退等。发病后突然反复呕吐，其严重程度难以胃肠道功能障碍来解释，实为延髓中枢受刺激及肝功能不全之表现。以后迅即出现意识障碍（如谵妄），明显视幻觉，轻型病例可终止于此阶段，逐渐恢复正常或留有后遗症；但大部分病例于意识改变后数小时出现昏迷，抽搐。由于脑水肿，脑干受压症状明显，病至此期，常无法挽回生命。深度昏迷者几乎均有胃肠道出血。黄疸及肝功能衰竭的表现不明显。肝脏仅可摸及而无明显肿大。乳儿患者，呕吐，嗜睡及意识障碍等症状出现较迟，而以呼吸急促和阵发性呼吸困难为突出，若伴有抽搐，神志不清，前囟饱满，则常误认为肺炎合并脑病而延误诊断。本病可复发但复发时症状较先前为轻。
实验室检查主要为
❶周围血白细胞计数增加，可高达4万～5万/μl，以中性细胞为主。
❷SGOT、SGPT及LDH早期升高，SGPT可高达3000～4000u。CPK亦增加。血氨大于300μg/dl，凝血酶原时间延长。血糖降低，胆固醇及总血脂下降而游离脂肪酸增高。
❸脑脊液除压力增高外，细胞及蛋白质一般均属正常，但偶可轻度增加，谷酰胺升高，可能与血氨升高有关。
❹脑电图在典型病例可见弥漫性高电压慢波，亦可见多灶性放电。
预后与病情进展速度及治疗早晚有关。病情轻、发现早、及时治疗则预后较好，若患儿年幼，入院后病情迅速恶化，神志不清，反复抽搐则预后差。血氨高出300μg/dl或CPK超过300单位、空腹血糖低于40mg/dl，血液pH低于7.2、血液处于高渗状态、凝血酶原时间大于13秒、脑压明显升高、疾病初期脑电图有明显异常者均提示病情危重。一般病死率为40～50%左右。
本病需与病毒性脑膜炎、传染性单核细胞增多症、感染后或预防接种后脑病、婴儿脑型脚气病、化脓性脑膜炎等鉴别。
治疗 由于病因不明，应采取综合性措施进行治疗。重点在于保护脑部及肝脏，治疗重点为纠正低血糖、降低颅内压、降低血氨及纠正其他代谢紊乱。首先静脉给予10%的葡萄糖液，可按每天1600ml/M²计算，使血糖维持于200～300mg/dl左右的水平。每升葡萄糖液中加40mEq的钠及30mEq钾，尚须根据测得之血液生化纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。腰穿时一次测得的压力记录不能动态地反映颅内压力变化，反易造成错误结论，故主张通过脑室直接测压或置压力传导仪于硬脑膜下，或置压力计于前囟持续直接或间接测量脑压进行监护。使脑灌注压（平均血压减去颅内压）于50mmHg以上，如于此值以下或有脑干受压而出现呼吸衰竭时，应及时应用20%甘露醇或肾上腺皮质激素降低颅压，必要时采取辅助呼吸。若出现抽搐则用止痉剂如安定。有出血时可用维生素K。血压下降时用升压药或血容量扩张药物或输入血浆、全血。对肝功能衰竭采取降低血氨的措施，如口服新霉素、静脉注射精氨酸等。严重病例有报告采取腹膜透析及换血疗法而取得一定疗效。治疗时应注意避免水杨酸盐、酚噻嗪、异丙醇、丙戊酸钠等药物。最近报告病人血清中的短链或中链脂肪酸可抑制脑细胞线粒体，若给以无脂肪酸的白蛋白，可消除上述现象。因此建议在治疗过程中输入白蛋白对病情或有裨益。

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脑病内脏脂肪变性综合征

脑病内脏脂肪变性综合征是一种特异性的急性中毒性脑病，亦称脑病合并内脏脂肪变性综合征、小儿急性特发性脑病、小儿急性中毒性脑病。尽管本病常与各种病毒感染、尤其是B型流感并发，亦曾归咎于化学因子，病因至今还不完全明确。
本病常见于1～8岁的儿童，但两个月的婴儿至青年均可发病。起病非常急，患儿多有上呼吸道前驱症状。从呕吐开始，随即迅速发生抽搐和从嗜睡、对环境不感兴趣、定向力缺失、激越、谵妄、幻觉直至昏迷等一系列意识障碍。终期出现脑干受累体征，包括去皮质或去大脑强直以及角膜反射、瞳孔反射、前庭-眼反射消失等。脑脊液除压力可升高外，糖含量可降低，其他均正常。病程中同时出现肝脏和肾脏受累征象。前者最突出的有显著的血糖过低、血氨过高和血清短链脂肪酸增加，后者表现为氮血症。患儿可在1～4天内死亡。死亡率原高达80～90%。最近有由于采用了换血和透析疗法以及加强护理使得死亡率降至30～40%的报道。大多数幸存者不显神经系异常。本病罕有复发者。
本病特异的病理改变是一种非炎性脑病，有显著的细胞原性脑水肿，累及神经元和星形细胞。神经元显线粒体损害、肿胀和破裂。肝脏显弥漫的脂肪浸润，肝细胞亦显与神经细胞相似的线粒体损害。肾脏亦有脂肪变性。
诊断依据下列各点：
❶血清氨水平在50mg/dl以上。
❷血清谷草转胺酶在36单位以上，血清谷丙转胺酶在35单位以上。
❸血浆凝血酶原时间较正常高三倍以上。
❹可有血糖过低，游离脂肪酸血和低脂肪蛋白血。
❺脑脊液压力升高，糖含量减低(如颅内高压明显则不应作腰椎穿刺，以防引起脑疝)。
❻CT扫描示广泛的脑水肿，深层白质密度增加和灰质白质对比增加。
❼重笃病例血清肌酸磷酸激酶(CPK)增加。
❽肝脏活体组织检查可证实诊断。一般治疗如下：轻症病例用静脉输液以纠正失水、电解质平衡紊乱和低血糖倾向即可。禁用阿司匹林，止呕剂等类药物。对重笃病例：
❶须经常作颅内压监测使其维持在20mmHg以下。尽早采用过度换气以引起低碳酸血；给予高渗溶液和镇静剂等药物，以控制脑水肿。急性颅内压力升高须用甘露醇(1g/kg)治疗。
❷给予精氨酸，鸟氨酸和瓜氨酸以减轻血压过高。
❸经鼻饲管或灌肠法给予新霉素50mg/kg以减少胃肠道内形成的氨。
❹试行换血和腹膜透析以减轻高血氨症。
❺开颅减脑压法亦可有效。