脊椎附件骨折

脊椎附件包括棘突、横突、关节突、椎弓、椎板等。受暴力作用均可发生骨折。
棘突骨折 直接暴力和间接暴力都可能发生棘突骨折，最常见是颈椎骨折的并发骨折。往往在急剧活动时韧带肌肉牵拉能造成单独骨折。如铲土时，突感肩背部发出响声和疼痛。X线检查可见颈7胸1棘突尖部横断骨折。俗称“铲土者骨折”。局部血肿、隆起，压痛明显，有骨擦音。X线检查可进一步定位和明确骨折线类型。棘突骨折常见有三型： 自根部或中央薄弱部纵行断裂；横行劈裂为上下两半； 粉碎骨折。应注意并发的颈椎椎体骨折脱位或椎板骨折。血肿明显者可抽净加压，休息3～4周。对陈旧性棘突骨折不愈合，无症状者可不处理。觉局部疼痛，骨折块分离或已形成滑囊炎者应切除滑囊及骨折片。
横突骨折 胸椎横突短而坚，与肋骨有关节相连，不易骨折。腰椎横突较长而扁薄，易骨折。多因腰方肌、腰大肌的急骤收缩引起撕脱骨折，其特点是多为单侧，伴有深部肌肉与筋膜撕裂。同侧背伸肌保护性痉挛，使脊柱侧弯凸向健侧。病人不能向健侧弯，而前屈后伸影响不著。直接暴力造成的横突骨折，可单发或多发。严重者可伴有椎体骨折脱位。由于局部解剖之特点，腰椎横突骨折形成腹后壁血肿可引起腹胀及泌尿系症状。除上述一些症状与体征外，诊断主要依靠X线正位片。但应注意腰大肌外缘与横突交叉处可出现密度减低阴影，易误诊为横突骨折。儿童骨骺未闭合及成人有腰椎胸化畸形，虽在横突末端也可有间隙但边缘光滑不似骨折线。此外更应注意其他并发骨折及合并症，一般宜作尿常规化验以除外泌尿系损伤。卧床休息三周即可自愈。即使分离较大呈纤维愈合也不影响腰部功能。
椎体关节突骨折 关节突结构复杂而薄弱， 在功能上既有负重作用，又有限制脊柱活动的性质，所以其骨折发生率较椎体多。但在临床上常被忽略易误诊为扭伤。局部肌肉痉挛，疼痛，活动受限。尤其旋转活动严重受限。还可有神经根刺激症状，表现在相应部位的放射性疼痛或感觉异常。确诊要依据X线检查，尤其斜位像，斜位片上“狗耳”断裂即是上关节突骨折。关节突骨折可单发，双侧，也可多发，还可合并椎体骨折脱位。颈椎关节突骨折已如上述，胸腰椎关节突骨折需卧床休息同时行背伸肌功能锻炼6～8周。腰椎3～5关节突骨折，尤其为双侧关节突骨折应予重视。因局部剪力大，不易愈合而导致顽固性腰痛，甚至椎体滑脱压迫马尾神经。除需长期配带围腰对症治疗外，青壮年病人可早期考虑植骨融合手术治疗。
椎弓根骨折 单纯的椎弓根骨折罕见，而在脊柱骨折脱位合并椎弓根骨折却又常被忽略。椎弓根骨折的发生机理，除偶见火器伤外，多见于屈曲位分离牵拉、过伸及旋转暴力，故常并发有脊椎骨折脱位。依骨折线方向不同而分两种类型：
❶纵行骨折，即椎弓峡部骨折。
❷横行骨折： 当人体急速屈曲时，上身的前倾惯力与下身的惰力形成一种分离牵拉的暴力可使棘突、整个椎弓包括椎板横行劈裂，椎弓根也横断骨折。在正位X线片上可清楚看到左右两个长圆形的椎弓根有横行裂隙，及不同程度的移位。这种骨折发生的侧别及其移位的方向，常可指示脊髓受累的方位。对手术进路及减压重点有一定启示和指导意义。诊断主要依靠X线片。治疗同脊柱骨折脱位处理(见“胸腰椎骨折与脱位”)。晚期若遗有顽固性神经根压迫症状，且定位与骨折部位完全相符者，可考虑行椎间孔扩大，神经根减压松解手术。
椎板骨折 椎板是指棘突两旁至关节突之间、椎弓的后板部分。椎板间有黄韧带相连。除环枢椎间和腰椎间椎板间隙较大外，颈胸椎椎板呈叠瓦状，间隙甚小。直接暴力作用在棘突和椎板上可造成粉碎性，塌陷性骨折。间接暴力多由于脊柱强力过伸可致椎板横断骨折，而同时还有旋转暴力时也可造成纵行或斜行骨折。主要依据正位和斜位X线片，对脊柱骨折脱位者应留意观察椎板影象，一般不难看出椎板有无骨折。单纯的椎板骨折尤其无移位的“线样骨折”，其骨折线十分整齐清晰，往往需重复摄片以排除片质异常方可确诊。无神经症状的椎板骨折可适当制动休息。颈椎可行枕颌布带牵引，胸腰椎可行背伸肌锻炼，6～8周即可自愈。合并脊椎骨折脱位的胸腰段椎板骨折复位后也可行背伸肌功能疗法。
椎弓峡部骨折 峡部是指椎弓上，下关节突之间的部分，局部受剪力较大，腰椎尤然，易致骨折。脊柱猛力屈曲旋转易致单侧峡部骨折，急骤过伸位损伤易致双侧峡部骨折，且多并发椎体及关节突不同程度之损伤。有时亦发生在强迫体位下颠簸过久而致的疲劳骨折。先天性峡部裂又称“先天性峡部不连”。多见于青少年有慢性腰痛史，X线表现为峡部发育不良呈对顶之圆锥状或“狗颈” 断裂。诊断主要依据45°斜位X线检查。双侧峡部骨折要注意椎体向前滑脱。临床上应注意有无鞍区麻木，大小便异常等马尾压迫症状。第三腰椎以上峡部骨折较稳定，可行保守疗法。但因局部血运差，剪力大，愈合困难。对不愈合并有明显症状者，可考虑行植骨融合手术治疗。第三腰椎以下的双侧峡部骨折的治疗意见尚不统一。有主张早期卧床休息，石膏围腰固定，有部分病例可以愈合。不愈合者长期配带围腰，尚能从事日常工作。也有主张一经确诊早期即行融合术以防滑脱。理由是此种骨折愈合率低，不稳定容易滑脱压迫马尾，且一旦滑脱很难整复。因此，凡腰，以下双侧峡部骨折有滑脱趋向或已经滑脱的青壮年病人还是争取后侧路椎体融合术为宜，因前路常可误伤骶前部的自律神经丛而影响射精，引起不育、且植骨片易滑脱或不连接，手术危险性也较大。

椎弓峡部骨折X线斜位像，示“狗颈”断裂