感染性葡萄膜炎

病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫和寄生虫都可感染葡萄膜而引起葡萄膜炎。感染大多是通过血行而来，除了病原体本身及其毒素造成的组织破坏之外，病原体激发机体产生的超敏反应也是引起病理变化的重要因素。这些疾病的病原学诊断比较困难，要根据病史、全身体检、病程和形态特点，以及实验室检查结果综合分析。急性化脓性葡萄膜炎，因有特殊的临床表现，称为眼内容炎(见“眼内容炎”)。
结核性葡萄膜炎 葡萄膜的结核性炎症是在体内有活动性肺结核、脑膜结核或其它系统结核时，结核菌随血流播散所引起，不能单凭病人对结核菌试验有阳性反应，就得出结核性葡萄膜炎的诊断。但在一些结核感染已经得到很好控制的地区，结核菌素试验可为诊断提供重要线索。
结核菌引起的病理变化常是多种多样，最基本的是由类上皮细胞包围着巨噬细胞形成的结核，以及由大片组织坏死形成的干酪样变性。典型的结核变化在前部葡萄膜上表现为粟粒状结核，虹膜表面或浅层虹膜基质层内见有圆形灰白微隆起的小结节，周围可出现新生血管网，炎症反应轻微，这些结核结节可以愈合、机化、吸收，也可能融合扩展而成团球状结核性结节，并可能侵犯角巩膜造成穿孔，引起剧烈眼痛。在后极部葡萄膜上表现为脉络膜粟粒状结节，在浮肿的视网膜掩盖下形成灰白色圆形结节，这些结节可以由局限化而逐渐消退，对视力无严重损害，也可能迅速扩展侵犯及视网膜组织，造成玻璃体渗出，表现为播散性脉络膜炎，使视力显著下降。病变也可能进一步造成局部组织的干酪性坏死，形成状如肿瘤的团球状脉络膜结核，导致继发青光眼，视网膜脱离，甚至眼球穿孔。
治疗上除采取对症治疗外，主要用异烟肼，对氨基水杨酸钠(PAS)、链霉素及利福平等抗结核药物。
麻风性葡萄膜炎 麻风病患者可有14～25%的人并发葡萄膜炎，主要表现为结节性麻风性虹膜炎。起病缓慢，刺激症状轻微，虹膜实质内有粟粒状白色表面闪亮的斑点，称麻疯珠，有特征性。有角膜后沉着和后粘连，后期虹膜色素脱落萎缩。虹膜上还可能出现主要侵犯虹膜根部并累及角巩膜的孤立性麻风结节，也称麻风瘤。也有以成形性变化为主要表现的增殖性虹膜睫状体炎。脉络膜麻风较少发生，表现为赤道部以前出现的圆形或椭圆形、被少许色素围绕的白色病灶。治疗主要应用二氨二苯砜等抗麻风药物，局部配合散瞳剂和皮质类固醇。
梅毒性葡萄膜炎 梅毒螺旋体可经外生殖器或口唇粘膜侵入人体，也可通过胎盘由母体传给胎儿。胎传性梅毒所引起的前部葡萄膜炎，常为角膜基质炎的一个并发症，很少单独发生； 眼底的椒盐状变化则是胎传梅毒的典型表现，这是因为脉络膜毛细血管受感染后引起色素上皮的脱色与增殖，使眼底出现弥漫的、夹集着棕黑色素的黄白小点之故。
后天性梅毒的第二期可发生葡萄膜炎，表现为急性虹膜睫状体炎或渗出性脉络膜炎，虹膜上可出现被新生血管包绕的黄色结节，角膜后沉着呈羊脂状。梅毒第三期发生的胶样瘤也可能侵犯前部葡萄膜，表现为形如肿瘤的棕黄色隆起质块，并有向周围扩展的趋势。
根据病史和血清学检验，一般不难明确诊断。梅毒螺旋体对青霉素很敏感，但死亡的螺旋体仍会激起组织反应，故局部配合皮质类固醇甚为必要。
钩端螺旋体性葡萄膜炎 钩端螺旋体常寄生在鼠、猪、犬、牛体内。由其尿中排出的病原体污染水源。人接触疫水时，病原体经由皮肤侵入体内而发病。经过约两周的潜伏期，突然出现畏寒、稽留热、全身肌痛，有腓肠肌压痛，还可能有黄疸。有些病人于退热后9～50天出现葡萄膜炎，也有在退热的当天或一年后发病者。钩端螺旋体性葡萄膜炎的发生率约为45%。黄疸出血型钩端螺旋体病时，葡萄膜炎的发病率较低，各种无黄疸型者葡萄膜炎的发生率较高。
钩端螺旋体性葡萄膜炎，多以急性浆液性虹膜睫状体炎的姿态出现，其次为全葡萄膜炎，中心性脉络膜视网膜炎或视网膜闭塞性血管炎等。大多数属非肉芽肿性炎症，毒素刺激或免疫反应被认为是其发病原因。诊断可根据钩端螺旋体病的典型病史，临床表现以及房水和血清凝集溶解试验和补体结合试验的结果，一般说，钩端螺旋体性葡萄膜炎经及时治疗预后良好，仅少数全葡萄膜炎病人迁延时间较久。复发者甚少，早期用青霉素或四环素治疗效果良好。
病毒性葡萄膜炎 腺病毒、传染性单核细胞增多症、流感、包涵体性结膜炎、风疹麻疹、流行性腮腺炎、性病性淋巴肉芽肿等多种病毒都可引起葡萄膜炎，然而以单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒引起者最为多见，巨细胞病毒也应引起注意。
单纯疱疹角膜炎常伴发前部葡萄膜炎，当病变侵犯角膜实质层时，虹膜的炎症几乎难以避免，甚至可造成前房积脓。治疗应用抗病毒药物 (吗啉呱、疱疹净、阿糖胞苷等)，局部散瞳热敷，但应用皮质类固醇应慎重。对反复发作病例，可采用左旋咪唑口服和转移因子等免疫增强剂。
眼带状疱疹几乎都伴发虹膜睫状体炎，在病理上发现的毛细血管炎被认为是临床上发生前房出血的基础，治疗上可应用皮质类固醇。
巨细胞病毒可侵犯胎儿，也可对处在免疫抑制状态下的成人造成葡萄膜炎症。先天性者显示为多发的周边部色素增殖及萎缩，并伴发白内障。成人得病者常是由于恶性肿瘤或脏器移植后接受抗代谢药物治疗所致。眼底与多发性静脉栓塞相似，早期为中央有灰白色斑块的出血灶，以后发生视网膜萎缩。受感染的细胞增大，胞浆内及核内有包涵体，故名。电镜下包涵体呈疱疹-水痘型病毒颗粒。先天性者无特殊治疗，成人患者可减少抗代谢药物剂量，并采用增强免疫措施。
弓形体性葡萄膜炎 弓形体是一种广泛寄生于哺乳动物、鸟类和人的原虫，传染途径尚不太清楚，弓形体作为后部葡萄膜炎的病因之一，已愈来愈被人重视，临床上有先天及后天二种类型； 先天型的发病率要较后天型者为高，一般在幼年，由于视力减退或有斜视而被发现，以后常有复发，眼部表现主要是在后极，黄斑部见有较大的视网膜脉络膜病灶。活动期病人主觉有飞蚊症及视物模糊，有玻璃体混浊，后极部有黄白色微隆起，边缘模糊的病灶，病程一般在三周至六月内稳定，遗留下镶有色素的瘢痕，一般预后良好。如未侵犯黄斑部，视力影响不大，但也有少数病例发生视网膜脱离。在初次发作后数月至数年，病灶处的弓形体囊可破裂而释出病原体，使病变复发，在原来病灶外围又出现卫星状新鲜病灶，抗原激发的超敏反应造成血管周围炎及渗出； 此时可发生肉芽肿性前葡萄膜炎。
诊断依据典型的眼底局灶性视网膜脉络膜炎结合血清抗体测定(Sabin & Feldman染料试验、血凝集试验、间接荧光抗体测定)的结果。治疗用乙胺嘧啶、磺胺、克林达霉素，同时配合皮质类固醇。左旋咪唑、转移因子等免疫促进药物亦可考虑。
弓蛔虫葡萄膜炎 犬弓蛔虫及猫弓蛔虫，是狗、猫常见的肠寄生虫，人如吞食带有虫卵的食物即可得病。幼虫在肠道发育后由血流带至眼内，造成慢性葡萄膜炎，主要在黄斑及乳头周围出现孤立的白色肉芽肿隆起。诊断主要依靠皮内试验。和猫狗密切接触的小孩，如出现典型的后极部肉芽肿病变，要考虑本病。有时须和眼内容炎、假性视神经胶质瘤鉴别。治疗主要用皮质类固醇控制炎症。硫苯达嗪可杀死幼虫，但死虫体可引起更重的炎症反应，故宜慎用。
丝虫性葡萄膜炎 班氏丝虫及马来丝虫是热带、温带流行的寄生虫病，由蚊传播，微丝蚴偶而经过葡萄膜进入玻璃体和房水内发育为成虫，并引起葡萄膜炎症。蟠尾丝虫在中西非尼日尔河和刚果河流域流行较广，致盲率有达人口的10%者，当地称为河盲症，在中美洲也有发现。本病由蝇咬伤皮肤而感染，成虫在皮下形成结节，有30%的患者发生眼部感染，可引起脉络膜的色素斑及萎缩灶，在前房内可出现大量微丝蚴，成虫及死亡虫体释出的毒素且可引起葡萄膜的变态反应。角膜损害较严重，有间质性角膜炎、全角膜血管翳等变化，并由此而致盲。治疗上应作前房穿刺放出寄生于房水内的虫体，全身用驱虫剂(海群生、卡巴胂)后，死虫体可引起剧烈的葡萄膜炎症，故需结合应用皮质类固醇。
真菌性葡萄膜炎 以荚膜组织胞浆菌引起的最为多见。这种眼病往往是在儿童期全身患组织胞浆菌病的基础上到青壮年期发生。临床特点是眼底有播散性的斑点，黄斑部有色素环围绕的视网膜局限性脱离以及典型的乳头周围萎缩性病灶。病理上初发病灶是脉络膜的一个肉芽肿，炎症消退后遗留色素上皮的脱色区，并造成玻璃膜和视网膜感光层破裂，毛细血管的渗出及出血引起视网膜局限性脱离。唯一可靠的诊断依据是组织胞浆菌素皮肤试验，但接受试验的70%病例可促使黄斑病变发作，故应慎重。病灶中不一定有病原体，故两性霉素等抗真菌药物未必奏效，在脉络膜急性炎症期，皮质类固醇可能有益，有新生血管形成时，可应用光凝。
此外，皮炎芽生菌、曲霉菌属、毛霉菌属、粗球孢子菌及白色念珠菌亦可发生葡萄膜炎。真菌性角膜溃疡亦常引起真菌性虹膜炎(参见“真菌性角膜溃疡”条)。