胰源性腹水

胰源性腹水是指胰液经胰内瘘流入腹腔所引起的腹水。胰腺晚期肿瘤，或因营养不良，或因慢性病（如肝硬变）所引起的腹水不包括在内。可以引起胰源性腹水的胰内瘘，主要由胰腺假性囊肿破裂、胰腺外伤或术中胰管损伤引起。在国外这种病人多有酒精性胰腺炎。腹水发生机制为胰管破裂，胰液不断外溢，因炎症反应较轻微未能被包裹限局，或者先形成假性囊肿，以后破入腹腔，胰液积存于腹腔内并刺激腹膜渗出，导致大量腹水形成，腹水量常在5000ml以上。胰腺周围淋巴管广泛阻塞也可能和腹水的形成有关。发病年龄多为20～50岁，男性较女性约多一倍。近年来报道的病例有所增多，可能与诊断水平提高有关。临床特点为进行性腹胀，病人因产生大量腹水而呈慢性消耗表现。一般情况衰弱、消瘦，食欲不振。1/3病人有较严重的腹痛，其余腹痛轻微或无腹痛，也可无急性胰腺炎发作的病史。腹部检查有腹水征，多数病人无压痛。血压常偏低。部分病人合并胸腔积液，为胰液渗入纵隔和胸腔所致。约10%病人有皮肤红斑结节，多见于下肢，为皮下脂肪坏死所致。
如病人数周甚至数月前有急性胰腺炎或胰腺损伤病史，出现不能解释的腹水，应考虑胰源性腹水可能，但多数病人只有腹部逐渐增大的病史。诊断主要根据腹水检查，腹水多为浆液性，也可为陈旧浆液血性，少数为乳糜状。腹水内淀粉酶增高，可高达30,000 Somogyi单位以上。其他原因所造成的腹水，蛋白含量一般低15g/L，而胰源性腹水的蛋白含量均在29g/L以上。此外约90%病人血淀粉酶增高，但低于腹水值；75%病人有血脂肪酶增高。有胰假性囊肿存在时，X线钡餐造影可见胃肠道受压或移位。经十二指肠纤维镜逆行胰管造影(ERP)可见到造影剂由胰管破裂处外溢。胰源性腹水利尿剂治疗无效，此点有助于与肝硬变、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎及晚期癌所致腹水相鉴别。
胰源性腹水可先用内科治疗，包括静脉营养、抑制胰腺外分泌的措施和间歇性抽出腹水，部分病人胰内瘘可目行闭合。内科治疗3～4周无效则可考虑手术，术中最好能找到胰管瘘口，胰管造影对定位很有帮助。手术以内引流为宜。同时合并假性囊肿时，可作囊肿空肠吻合。如囊肿已缩小，可将胰腺体尾部连同囊肿、瘘口一并切除，缝闭胰腺近端；如剩余胰管有狭窄，可做胰腺残端空肠Y型吻合术。无假性囊肿存在时，在确定瘘口部位后，可在瘘口处做瘘空肠Y型吻合术。在无法找到瘘口时，常需要采用胰管全切开，然后作胰管空肠Y型侧侧吻合术(Pue-stow式)。手术治疗的复发率约15%左右，复发原因为未找到瘘口或遗漏同时存在的另一瘘口。近年来采用X线放疗3～4次，总量500rad，有一定效果。