肾损伤injury of kidney

系外科中较少见，但较严重的一种损伤。多由强烈暴力或锐器作用而引起。病理可分肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂裂伤等。临床分为开放性损伤与闭合性损伤两类。局部病损表现或肿胀或有伤口、血尿或排尿障碍、休克、腹腔感染等。本病常同时伴有其他脏器损伤，症状更为严重。治疗：及时手术治疗；抗感染；对症等。

肾损伤injury of kidney

常有腰部损伤史。多有肉眼全血尿。血尿停止后，可因继发感染而发生继发性出血。有时虽无血尿，亦不能排除肾脏和输尿管损伤。对闭合性肾损伤，出血不严重、无休克症状者，可采用非手术疗法，包括卧床休息、应用止血药物和抗生素等。如腰部肿块明显增大，则应考虑手术治疗，如肾周围引流术、肾修补术、肾部分切除术等。如一侧肾损伤严重，而对侧肾功能良好，必要时可行肾切除术。

肾损伤

肾损伤由直接或间接暴力引起，损伤程度可有很大差异。肾脏因位置较深，前面有腹腔，后面有肌肉和骨胳的保护，故不易损伤。国内报告腹部损伤病例中，肾损伤占14.1%，腹部穿透伤中，肾损伤为7.5%。部分病例可因同时有其他部位严重创伤而肾损伤被掩盖，故实际发生率较统计数字为高。肾损伤多见于男性20～40岁之间。根据临床可分为：
❶闭合伤。多见于平时，由于车祸、跌倒时肾区触及硬物或身体受到剧烈震动。
❷开放伤。多见于战时，由于子弹、弹片、刺刀致伤。
医疗工作中输尿管插管过高、逆行肾盂造影注射造影剂压力过大、肾囊封闭、肾穿刺活检等也能造成肾损伤。肾脏原已有病变(如肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核等)，轻微的震动也能导致肾自发性破裂。
根据肾损伤的程度常分为：
❶肾挫伤。最为常见，占闭合伤的60～80%，仅为肾实质的淤血或微小的裂伤，肾被膜、肾盂粘膜完整。
❷肾部分裂伤。轻微的裂伤，肾被膜可完整，仅在被膜下形成血肿。如被膜也有裂伤，血液外渗形成肾周围血肿。若肾盂、肾盏裂伤则血流入肾盂。
❸肾全层裂伤。血、尿向外渗入肾周围组织，血向内流入肾盂，外渗尿液如一个月左右仍不吸收，即可形成囊肿，称为肾旁假囊肿。外渗的尿液也可渗到已破裂的腹膜腔内或胸腔内，引起尿性腹膜炎及尿胸。
❹肾破裂。为严重的肾损伤，肾可破成碎块，引起严重出血，若不及时处理常可致死。
❺肾蒂断裂伤。常发生于自高处跌下的间接伤，肾因重量向下坠，肾动脉与主动脉交接处较固定，肾蒂容易在该处断裂。伤员常因大出血、休克、不及抢救而死亡。
肾损伤的不良后果，早期为出血，晚期为感染，尤其在有血肿与尿外渗时，感染可发展成周围脓肿或脓肾。
肾损伤的症状与损伤程度有关，需注意勿因其他内脏损伤掩盖肾损伤的症状而延误诊断。主要症状有：
❶休克。严重肾损伤多伴有休克，须密切观察处理再次出现休克，表示有再发性出血。
❷出血。出血量大小不一。伤后数周还可出现继发性出血应予警惕。
❸血尿。可以是镜下或肉眼血尿。如肾蒂、输尿管完全断裂或输尿管被血块、肾碎片堵塞可无血尿。
❹疼痛与肿块。出血或尿外渗，可引起肾区局部肿胀疼痛和肌肉强直，应严密观察其发展，加重时则需手术处理。
诊断中的放射线检查：
❶泌尿系平片，如可见肾影增大，提示被膜下血肿。肾区阴影增大边缘不清，则提示肾周围出血或尿外渗。如腰大肌影消失、脊柱弯向伤侧、肾活动受限、膈肌升高则提示肾周围有大量出血或尿外渗。平片还可显示有无骨折或异物。
❷静脉尿路造影，能确定肾损伤的程度和范围。以大剂量静脉尿路造影为佳，若同时采用断层摄片显影更好。轻度肾挫伤或裂伤，肾盂造影可无变化，或可见肾盏变形和造影剂外溢。广泛肾损伤则见弥漫而不规则阴影向肾周围扩散。肾盂破裂时则见造影剂外渗至肾周围组织。肾损伤出血形成的血块，常造成肾盂或肾盏的充盈缺损。肾周围有血液或尿液外渗时，也可将输尿管推移、肾盂肾盏受压变形。静脉尿路造影本身也是肾功能的一种测定方法。若伤肾排泄功能良好，显影清晰，表示肾损伤不重，相反，功能不佳，可能是伤情严重或伤肾的功能受到暂时抑制。
❸逆行肾盂造影，能了解肾损伤的程度，但不宜用于伤情严重者。
❹肾动脉造影或选择性肾动脉造影，可以显示肾血管的分布与状态，用于怀疑有肾血管损伤或静脉尿路造影肾不显影病例。注射造影剂的压力不宜太高。
放射性核素扫描，方法简便、安全，肾损伤部位核素浓度减低，可作为肾损伤早期诊断和随诊的方法。
超声波检查可以测定肾轮廓的大小和外形以助诊断。
计算机X线体层摄影(CT)，可见肾脏形态，大小，并能辨认肾皮质的轻度破裂。
首先治疗休克，严密观察病情变化。轻者可采用非手术疗法，有大出血或其他脏器合并伤，应立即剖腹探查。如肾区有血肿，清除血块进行检查处理，放置引流条。其他脏器伤根据需要一并处理。
非手术治疗适用于肾闭合伤如肾挫伤、轻微裂伤。伤员应静卧休息至少两周，避免过早活动引起再出血，应用镇静止痛、止血剂和抗生素；并鼓励多饮水。治疗中严密观察伤情变化，测量血压、脉搏、血红蛋白、血细胞比积、尿量和血尿情况，特别注意局部肿胀是否继续增大。肿胀与血尿加重时应早期手术治疗。
手术治疗对开放性肾损伤和严重闭合性伤是应尽早采用的方法。手术力求最大限度地保存肾脏组织。手术前要明确对侧肾脏是否正常。对严重的裂伤可行扩创、结扎止血、缝合破裂的肾实质、肾盂及肾盏。肾盂缺损者可用肾包膜给予修补。只有肾损伤无法修复时，才施行肾部分切除术或肾切除术。对于肾盂和近肾门处输尿管损伤，除进行修补外，还可充分游离肾脏使之下移，争取作输尿管对端吻合。肾血管的损伤可根据病情争取修补，肾静脉也可作肾静脉与腔静脉吻合。血管损伤后的血栓可行栓子取出术，对无法进行修补的血管伤应考虑有无采用自体肾移植的可能。手术后均需作充分引流。如估计术后感染可能性大，则不宜做修复术。
早期并发症为出血性休克、尿外渗、感染，甚至发生败血症、肾周脓肿、尿瘘（与皮肤或肠道相通）。晚期可并发：
❶高血压。肾损伤后纤维化可致肾缺血引起高血压。
❷肾积水、肾结石。肾损伤后的纤维化也可引起肾盂、肾盏、输尿管狭窄，形成积水或继发结石。
❸肾盂肾炎。伤后慢性炎症所致，严重者可使肾萎缩导致肾功能丧失。
❹肾周围囊肿。由于尿液或血液外渗形成肾旁假囊肿，也可以钙化。
❺肾内动静脉瘘。
肾损伤的预后多数较好，少数出现晚期并发症，对后者要进行长期的随访观察。有些病例长期有镜下血尿，而造影检查无明显改变。

肾损伤shèn sǔn shāng

injury of kidney; trauma of kidney