肾小管性酸中毒renal tubular acidosis

系肾小管排泄氢离子，产生氨和再吸收碳酸氢钠等盐类发生障碍，引起尿酸化失常与慢性酸中毒的一种征群。本病可因先天性缺陷，如原发性肾小管性酸中毒、范可尼综合征，脑-眼-肾综合征、肝-豆状核变性、肾性尿崩症等；或获得性疾病，如肾盂肾炎、血钙过高或血钾过低症、使用过期四环素药物、重金属中毒等而引起。病人可有厌食、无力、气急等慢性代谢性酸中毒的表现；钾、钠、钙等离子紊乱的表现；慢性肾功能不全或泌尿系统其他症状等。治疗：查清病因并针对病因治疗；纠正酸中毒、对症等。

肾小管性酸中毒renal tubular acidosis

为肾小管功能障碍引起的综合征，肾小球功能正常。临床以高氯性代谢性酸中毒为特点。可分四型：
❶远端肾小管型(Ⅰ型):常伴有发育迟缓、佝偻病、骨龄落后、骨质脱钙、肾钙化、低血钾症；
❷近端肾小管性(Ⅱ型):以慢性代谢性酸中毒、恶心、呕吐、水电解质紊乱为主，一般无骨骼及骨钙化等；
❸混合型(Ⅲ型):具有Ⅰ、Ⅱ型特点；
❹Ⅳ型：伴持续性高血钾及肾小球滤过率减低。Ⅱ型预后较好，可对症治疗。

肾小管性酸中毒

肾小管性酸中毒是一种综合征，其临床特点是代谢性高氯血症性酸中毒，根据病损部位可分为远端肾小管性酸中毒(Ⅰ型)和近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型)，有时Ⅰ,Ⅱ型可同时存在(Ⅲ型)。
根据病因可分为原发性和继发性两种。原发性肾小管性酸中毒： 原因不明，可为散发性，有的有遗传史。远端肾小管性酸中毒，可于任何年龄发病； 近端肾小管性酸中毒则仅见于婴儿。前者的发病率远较后者为高。继发性肾小管性酸中毒： 远端肾小管性酸中毒可继发于全身许多疾病，如高丙种球蛋白血症，二性霉素B或过期四环素等药物中毒，甲状旁腺机能亢进，肾移植后等。近端肾小管性酸中毒常作为范可尼综合征的一部分而存在，尚可继发于眼-脑-肾综合征、胱氨酸病、酪氨酸病、肝豆状核变性、半乳糖血征、维生素D缺乏性佝偻病及铅、汞、镉、铀中毒等。
远端肾小管性酸中毒主要是远端肾小管不能分泌氢离子，可滴定酸及氯化铵排出减少，不能使尿液酸化，尿pH值不能下降到6.0以下，从而不能造成尿液与血浆间的H+浓度差(H+梯度)。由于H+排出减少，H+在体内蓄积和血钠的丢失，引起持续性代谢性酸中毒，使骨钙和磷进入血内，并经肾排出。血钙降低，刺激甲状旁腺的分泌功能，进一步促进骨质的吸收，导致骨软化和佝偻病； 尿钙于碱性尿中不易溶解，沉淀后形成肾钙化和肾结石(临床常无症状，而于腹部摄片时才发现)。肾小管Na+和H+的交换减少，使Na+与K+的交换增加，以致排钾过多，造成低钾血症。肾钙化和低血钾又进一步造成肾间质损害，影响逆流倍增和逆流交换系统，使尿浓缩功能受损而致多尿。由于小量碳酸氢钠不断排出，细胞外区逐渐萎缩，为了恢复细胞外区原有的容积，肾小管再次吸收食物中来的氯化钠，结果是氯化钠代替了部分碳酸氢钠，故高氯血症更为明显。
近端肾小管性酸中毒主要是近端肾小管对HCO3-的肾阈降低，即当血浆HCO3-低于正常肾阈(成人24～26mEq/L; 婴儿22mEq/L)时正常人尿中应无HCO3-排出，尿呈酸性，而患者由于HCO3-肾阈降低仍可排出碱性尿(尿pH>6.0)，但如血浆HCO3-降至患者业已降低的肾阈(17～20mEq/L)以下，则又能排出酸性尿(尿pH<5.4)这是近端肾小管性酸中毒的特征。由于NaHCO3的大量丢失，血浆容积减少，引起继发性醛固酮增多，其结果是NaCl重吸收量增加，代替丢失的NaHCO3而产生高氯血症酸中毒； 吸钠排钾引起明显的低钾血症。
肾小管性酸中毒以生长发育迟缓为主要表现，患儿萎靡无力，食欲减退。远端型(Ⅰ型)常因尿钙排出增加出现佝偻病、骨软化、骨疼痛和病理性骨折等骨胳症状，约半数患儿可有肾钙化或肾结石，常无症状而于腹部X线摄片时发现。由于尿浓缩功能障碍而有烦渴、多尿和便秘。近端型(Ⅱ型)主要表现为代谢性酸中毒的症状如厌食、恶心、呕吐、活动后气急等。近端型及远端型肾小管性酸中毒均有低血钾症，重者可导致周期性瘫痪、长期肌无力、心律紊乱、呼吸困难等，继发性肾小管性酸中毒常被原发病的症状所掩盖，不易诊断。
肾小管性酸中毒与肾小球酸中毒 （如尿毒症引起的酸中毒）的区别在于前者属高氯血症性酸中毒，而后者由于含氮代谢产物以及硫酸、磷酸根的堆积，无代偿性高氯血症。近端与远端肾小管性酸中毒的鉴别有下列几点：
❶HCO3-的损失近端比远端明显；
❷浓缩功能受损远端比近端明显；
❸佝偻病、骨软化、肾钙化和肾结石常仅见于远端型；
❹尿pH远端持续>6.0不变，近端一般情况下pH也是>6.0，但酸中毒严重时仍可<6.0。
早期应用碱性药物纠正代谢性酸中毒，能使患者症状改善或完全消失； 身长、发育逐渐复升。患儿应长期口服枸橼酸钠、枸橼酸钾各100g溶于1000ml水中(即10%枸橼酸钠及枸橼酸钾液，每毫升含钠及钾各为1mEq)。远端型肾小管性酸中毒一般用量小，为每日2～3mEq/kg，近端型用量大，需每日10～15mEq/kg，剂量应根据临床症状好转情况及血生化，主要是二氧化碳结合力、血清钾及血清钠测定结果加以调节。对于近端型肾小管性酸中毒大量碱性药无效的病例可加用双氢克尿噻，此药可使细胞外液容量减少而提高碳酸氢盐的肾阈，从而改善酸中毒。
远端型有佝偻病的患者，可给维生素D40万IU肌注，每周二次。3～4周后如X光检查显示佝偻病好转，可改为每周一次。除维生素D外，同时给予磷酸氢钙，开始剂量宜大，好转后用一般量。维生素D治疗时应注意观察血钙及尿钙浓度变化，防止用量过大，引起对肾脏不利的高钙血症(维生素D中毒)。
一般近端型肾小管性酸中毒(Ⅱ型)系一过性，多能缓解痊愈，而远端型(Ⅰ型)系永久性，需终身服药。

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肾小管性酸中毒

在调节酸碱平衡中肾小管有强大的排出酸性代谢产物和回吸收[HCO3-]的功能，当多种疾病损毁肾小管功能时可引起酸中毒，称为肾小管性酸中毒。由于肾小管的近曲小管与远曲小管形态功能不同，引起酸中毒的机理不同，临床表现和诊断治疗各异，因此本症可分近曲小管型(简称第Ⅱ型)与远曲小管型(简称第Ⅰ型)。如将其较轻型 （又称不完全型）与Ⅰ、Ⅱ型的混合型等亚型合计则可有四五型。其中包括，选择性醛固酮分泌过少型(属第Ⅳ型)与酸性物质回流型则更复杂。
近曲小管型(Ⅱ型) 当肾小球滤液通过近曲小管时，约有85%的[HCO3-]重吸收，其余将在远曲小管吸收，在[HCO3-]回收的同时，[Na⁺]进入上皮细胞与胞内[H⁺]交换，于是排出[H+]而回收了[NaHCO3],[H+]与滤液中[HCO3-]结合成[H2CO3]，后者又经碳酸酐酶分解为CO₂及H₂O、CO₂可回收至小管壁上皮细胞再形成[H⁺]与[HCO3-]，如是循环不息，可排出多量[H+]与吸收等量[HCO3-]。于是起排[H+]保碱作用。当近曲小管损毁时则此作用减弱，大量[HCO3-]流至小管下降支，经亨利襻与上升支入远曲小管，如在此过程中 [HCO3-]不能完全吸收时，尿pH明显上升，一般在pH>6.1时即有[HCO3-]存在，酸度将明显减低呈中性甚而碱性。由于[H⁺]不能完善排泌，潴留体内将发生酸中毒。于是血pH将转为酸性，如能经缓冲而代偿时可保持在7.35～7.45以内，称代偿性酸中毒，如<7.35称失代偿性酸中毒。在此组病例中，尿的酸度与酸中毒的程度视病情轻重与肾小球过滤量而定； 轻症病例尿可呈弱酸性而酸中毒较轻；如肾小球过滤量减少，[HCO3-]可完全再吸收时，则尿可呈酸性但体内酸性物积聚而有代谢性酸中毒； 如过滤量未减或接近正常时，则[HCO3-]可呈不同程度排出引起中性或碱性尿，而血pH呈酸中毒。除调节酸碱平衡外近曲小管尚有回收葡萄糖、磷酸盐、氨基酸、尿酸、小分子蛋白(β2微球蛋白、溶酶体、肌珠蛋白、白蛋白)，当功能失常时可发生葡萄糖尿、磷酸盐尿、氨基酸尿、尿酸尿及蛋白尿，临床上称范可尼(Fanconi)综合征。并有多量钠、钾损失。血除酸中毒变化外呈[HCO3-]降低与代偿性[Cl-]增高，称高氯性酸中毒，血钠及钾均降低，血磷亦降低。临床上呈代谢性酸中毒症群外尚有低钾血症、低钠血症、低磷血症及多种原发病的症状。血[HCO3-]低于18mmol/L时尿中已有[HCO3-]排出(正常人>26mmol/L尿中才有[HCO3-])。诊断此型病例时可作NaHCO3静脉滴注负荷试验。将NaHCO30.5～1.0mmol/kg/h静脉滴注1小时，比较滴注前后血尿pH及[HCO3-]，可发现由于[HCO3-]大量损失（不能回收），尿中[HCO3-]明显增多呈碱性(pH>7.0)，血[HCO3-]低下不易纠正，pH仍呈酸中毒倾向。此组病因较复杂，诊断须结合其他临床资料分析，较常见的有：
❶蛋白质代谢异常包括肾病综合征、多发性骨髓瘤、干燥综合征、淀粉样变、原因不明性免疫球蛋白尿；
❷遗传性代谢病，如胱氨酸症、Lowe综合征、精氨酸症、遗传性果糖不耐受症、肝豆状核变性(又称Wil-son病)，代谢病中维生素D缺乏症、小儿假性维生素D缺乏伴佝偻病、小儿高钙尿性佝偻病、甲状旁腺功能亢进症；
❸药物及化学物中毒如过期四环素、6疏基嘌呤、甲基-5-色素、铀、镉、铅、汞、磺胺及醋氮酰胺中毒；
❹肾脏移植；
❺肾髓质囊性病。
本症治疗可分对症及病因治疗二部分：
❶纠正酸中毒一般须用大量NaHCO₃，每日每公斤体重10～25mmol(840～2100mg);
❷纠正电解质紊乱须补充适量钾、钠及磷酸盐。病因治疗方面视不同原因而异，四环素临床应用颇广须避免口服过期药，已中毒者立即停用一切有关药物，工矿业中接触铀、镉等应注意防护。其他许多疾病中如维生素D缺乏症可补充维生素D，多发性骨髓瘤、肝豆状核变性等尚有具体治疗措施，大部分遗传性代谢紊乱则无特效疗法，仅可给对症治疗而已。
远曲小管型(Ⅰ型) 远曲小管有排泌可滴定酸及借助于铵的生成排出强酸的功能，也能回吸收15%的肾小球滤液中NaHCO3。当远曲小管损伤时，排酸功能受损而发生酸中毒，同时还损耗大量钾、钠、钙，常并发低钾血症、肾结石、肾钙盐沉着症、多尿失水、肾浓缩功能降低。此组病人尿pH一般>6.0，未能如正常人尿可酸化至pH4.4左右(从初尿pH7. 4酸化约1000倍才可达4.4)，血pH降低，[HCO-3]亦降低，[Cl-]代偿性升高发生高氯性酸中毒，慢性失水引起有效血容量降低，故血压常偏低，且刺激肾素-血管紧张素系统，使醛固酮分泌继发性增多。病情较轻者经代偿后血pH可能在正常范围，但尿pH呈中性或碱性，且伴有低钾血症提示本症。对于轻症可疑病例，可作氯化铵负荷试验，给口服每公斤体重0.1克后6～8小时，对比口服前后尿及血pH，如尿不能酸化至pH<5.4时为阳性，同时血pH进一步降低，可能发生失代偿性酸中毒。此试验对较重病例可能有负担，必须慎用。病因方面亦颇复杂，且较第Ⅱ型更常见，较常见的有：
❶肝硬化；
❷代谢内分泌病中甲状旁腺功能亢进症伴肾钙盐沉着症、甲状腺功能亢进症伴肾钙盐沉着症；
❸高γ-球蛋白血症中包括红斑狼疮、狼疮性肝炎、干燥综合征、高γ-球蛋白血症性紫癜、原因不明性高γ-球蛋白血症、冷球蛋白血症、结节病、结核病、何杰金病等；
❹肾脏病中肾盂肾炎、镇痛药肾病及肾髓质海绵肾；
❺肾移植；
❻药物引起者有二性霉素及维生素D所致的肾钙盐沉着症等；
❼遗传性代谢病如半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症伴肾钙盐沉着症、遗传性原因不明性肾小管性酸中毒Ⅰ型、酰基鞘氨醇三C糖苷脂病(又称Fabry病)、爱勒但卢综合征(Ehlers-Danlos Syndrome)。
本症治疗分对症与病因治疗二部分：
❶纠正酸中毒：所需NaHCO₃较小于第Ⅱ型，主要由于[HCO-3]缺失较少，故一般病例仅需每日1～3mmol/kg，即6～9g分三次口服已能控制，从NaHCO₃需要量上可助鉴别此二型酸中毒。还可采用Shohl溶液，其中每升含有枸橼酸钠98g与枸橼酸140g，一日口服约50～100ml已能使血pH恢复正常及控制酸中毒。
❷纠正电解质紊乱： 经酸中毒纠正后失钾可消失，但重度失钾者仍需补充KHCO₃或枸橼酸钾，失钙较多者可治以维生素D及补充钙盐，但应防止血钙过高加重肾钙盐沉着症与肾结石。其余病因治疗视各种不同原因而异。
远曲及近曲小管的混合型(Ⅲ型) 临床表现等如上述。
低肾素低醛固酮性肾小管性酸中毒(Ⅳ型) 以血浆肾素活性及醛固酮分泌不足伴高血钾、低血钠、失水、低血压和代谢性酸中毒为特征。多见于糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾硬化症及肾上腺病 (Addison病，21、18羟化酶缺乏症及选择性醛固酮过少症)。治疗以补充盐类皮质激素为主，如氟氢可的松等。

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肾小管性酸中毒

肾小管性酸中毒是一种临床综合征，是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒，而肾小球功能则正常或损害较轻。临床并非少见。主要特征有： 慢性高氯性酸中毒； 水、电解质平衡失调，如低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症，多尿、烦渴、多饮等； 肾性佝偻病或骨软化症；肾钙化及（或）肾结石等。正常人维持机体的酸碱平衡，除血液中的缓冲系统及肺的调节外，主要是通过肾小管的下述调节功能：
❶近端肾小管重吸收碳酸氢盐 (HCO-3)，保存体内碱储备。经肾小球滤过的HCO-3绝大部分(80～90%)被近端肾小管重吸收，其余在髓襻及远端肾小管重吸收，尿中几无HCO-3排出。这与肾小管上皮细胞分泌H+的作用有密切关系。
❷远端肾小管分泌H+、产氨 (NH3)、排铵(NH₄⁺)、排固定酸[可用碱滴定，故称为可滴定酸(TA)]酸化尿。通过上述作用，肾脏每日能排出代谢所产生的酸性物质 (相当于H+50～100mEq)。其净酸排量可由下列公式计算： 24 h尿NH+⁴+尿TA-尿HCO-3=每日尿净酸排量。如24 h尿NH4+及TA排出减少及 （或）HCO-3排出增多，就可使净酸排量减少，导致H+潴留及（或）HCO-3减少而产生酸中毒。因此，肾小管性酸中毒可由近端肾小管重吸收HCO-3及 （或） 远端肾小管泌H+、排NH+4、尿酸化功能障碍所引起。
根据本病的发病部位和机理，可分下列四个临床类型：远端肾小管性酸中毒(典型的或Ⅰ型) 本型是因远端肾小管排泌H+障碍，尿NH4+及可滴定酸排出减少而产生酸中毒。病因可分为原发性和继发性。原发性者与遗传有关，为常染色体显性遗传，有家族史，但多呈散发性。继发性者可由多种疾病引起，其中以慢性肾盂肾炎最多见。本型可发病于任何年龄，但多见于20～40岁 (约75%)，女性多见(约70%)。临床表现轻者可无症状，典型者有高氯性酸中毒，由于排酸障碍，尿可滴定酸排出减低，尿不能酸化，故尿pH常>6.0。此外，由于近端肾小管功能尚好，能重吸收HCO-3，尿HCO-3排量并不很多。由于远端肾小管K+—H+交换减少，以致大量K+丢失，Ca++、Na+亦从尿中大量排出，故常伴有低钾血症、低钠血症及低钙血症而出现相应症状。不少病人常因肾小管浓缩功能障碍而表现多尿、烦渴、多饮。严重者可因低血钙、酸中毒及继发性甲状旁腺功能亢进而并发骨损害（佝偻病或骨软化症）。由于尿钙增多、尿枸橼酸少，磷酸钙在碱性尿中易于沉淀而发生肾结石或肾钙化。晚期可因损害肾小球而出现尿毒症。少数病人可伴有神经性耳聋。部分病情较轻者并无全身性酸中毒表现，而肾小管酸化尿功能确有障碍，称为“不完全性远端肾小管性酸中毒”。对不可解释的低钾血症、双侧肾结石或肾钙化而无酸中毒的病人，应考虑不完全性远端肾小管性酸中毒的可能性。
根据上述典型的临床表现，并能排除其它因素所致的代谢性酸中毒，酸中毒明显而尿pH不能降至6.0以下者，即可确诊。对疑为轻症或 “不完全性远端肾小管性酸中毒”者可作氯化铵负荷试验(停用碱性药物二天后，口服氯化铵每日0.1g/kg，分3～4次服，连服三天)(注意： 已有酸中毒者不宜做； 肝病者不能用氯化铵，可用氯化钙替代) 如试验后血pH或CO2结合力降低，而尿pH不能降至5.5以下(正常可降至5.3以下)，则说明远端肾小管酸化功能失常，有助于确诊。本病需与有氮质潴留的其它代谢异常引起的酸中毒相鉴别，氮质潴留性酸中毒均伴有氮质血症和血磷增高。
治疗：
❶纠正酸中毒。可服碳酸氢钠 (每日1～1. 5mEq/kg)或用复方枸橼酸溶液(shohl溶液，含枸橼酸140g、枸橼酸钠98g、加水1000ml)、每日50～100ml、分3次服。
❷纠正电解质紊乱。有低钾血症时补钾盐，可服10%枸橼酸钾每次10ml，每日3次。不宜用氯化钾，以免加重高氯血症。有低血钙则应补钙剂。
❸肾性骨病的治疗可用维生素D、钙剂、蛋白合成剂等。
❹积极治疗原发疾病。预后一般尚好，关键在于早期诊治。有些病人可自行缓解，但也有部分病人可发展为慢性肾功能衰竭而死亡。
近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型) 本型是因近端肾小管重吸收HCO-3功能障碍，丢失碱过多而引起酸中毒。病因可分为原发性和继发性。原发性与遗传有关； 继发性病因很多。本型绝大多数发生于男性婴儿或儿童。典型者表现高氯性酸中毒，因远端肾小管功能正常，尿能酸化，故尿pH可降至5.5以下，尿内可滴定酸及铵排出率常正常。本型症状一般较轻，可发生低钾血症，但一般不发生骨损害。此外，有少数病人表现为 “不完全性近端肾小管性酸中毒”。特征是无全身性酸中毒表现，肾小管酸化尿功能正常，氯化铵负荷试验时，尿pH可降低。但补充碱剂时，尿HCO-3排量明显增高。病人有时可有低钾血症表现。诊断可作碳酸氢盐重吸收试验，给病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，纠正血浆HCO-3浓度至正常，然后测定尿HCO-3排量及计算被滤过的HCO₃-排泄率。公式是： 尿HCO-3排泄率
如尿HCO-3排泄率>滤过量的15%，则可确诊。治疗大致与Ⅰ型同，但碱剂需较大量(每日5～10mEq/kg)。双氢氯噻嗪有一定疗效。本型预后较好，有些在婴儿期发病者，可随年龄增长而自行缓解。
混合型肾小管性酸中毒(Ⅲ型) 是远端和近端肾小管功能均有异常和远端肾小管性酸中毒伴有碳酸氢盐丢失。本型的临床特征是兼有上述两型的临床表现。酸中毒较严重，并发症较多。治疗与Ⅰ、Ⅱ型相同。
高血钾型肾小管性酸中毒 (Ⅳ型) 本型的病因很多，大致有醛固酮分泌不足或缺乏的疾病 (如Addison病、双侧肾上腺切除术后等); 肾小管对醛固酮反应降低(如假性醛固酮缺乏症、失盐性肾炎等)；引起低肾素血症性低醛固酮血症的疾病(如各种慢性小管-间质肾病、肾移植后等)。发病机理可能与下列因素有关：
❶醛固酮分泌不足（或缺乏），或肾小管对醛固酮反应性低，使远端肾小管排泌K+障碍，以致K+在体内潴留，HCO-3丢失而产生酸中毒及高钾血症；
❷存在慢性小管-间质肾病，肾小管上皮细胞受损，排H+、K+减少，产NH3障碍以致排NH4+减少，从而引起明显的酸中毒和高钾血症；
❸因近端肾小管对HCO3-重吸收障碍，大量HCO3-从尿中丢失而加重酸中毒。本型的临床特征是高氯性酸中毒及持续性高钾血症。多数病人常伴有不同程度的肾小球滤过率降低，但酸中毒及高钾血症的严重程度与肾小球功能不全的程度不相称。尿HCO₃-排量增多、尿NH₄⁺减少、血肾素及醛固酮含量减低等有助于诊断。治疗：限制钾盐摄入，补碱纠正酸中毒，速尿能排H+及K+，有一定疗效。对低肾素血症性低醛固酮血症或肾小管对醛固酮反应性低的病人，应考虑使用肾上腺皮质激素如9α-氟化氢化可的松（常需用超生理剂量），可使肾小管产NH₃及排NH4+增加，肾小管排酸增多，同时又可增加K+排出，故能纠正酸中毒及高钾血症。另外，还应治疗原发病。

肾小管性酸中毒renal tubular acidosis,RTA

酸碱平衡紊乱的一种类型。指由于肾小管碳酸氢盐重吸收或H⁺排泄障碍引起的代谢性酸中毒。肾小球功能一般正常。根据发病机制分为四型：Ⅰ型（远端肾小管酸中毒）为集合管泌H⁺功能障碍；Ⅱ型（近端肾小管酸中毒）为近曲小管重吸收HCO₃^-阈值低；Ⅲ型为Ⅰ型与Ⅱ型的混合型；Ⅳ型为醛固酮分泌不足或肾小管上皮细胞对其反应性低。因此，发生肾小管性酸中毒时，常出现严重酸中毒而尿却呈碱性或中性。