肾动脉硬化症

肾动脉硬化症包括肾动脉粥样硬化、小动脉性肾硬化症和恶性肾硬化症三种。
肾动脉粥样硬化 病变主要发生在肾动脉开口、主干或其大分支。这些较大的动脉管壁发生粥样硬化病变，内皮下出现硬化斑块，血管内膜受累断裂，其下的结缔组织增多，弹力纤维减少。若病变不严重，未造成肾动脉开口狭窄或动脉干管腔狭窄，肾血流量无明显减少，则可无高血压，亦无其它临床症状，肾功能可保持在正常范围内，这种情况多见于50岁以上的老年人。如果粥样硬化病变导致肾动脉开口或其主干发生狭窄，使肾脏或它的一个节段缺血，就会引起肾动脉狭窄性高血压。若粥样硬化病变使肾动脉或其主干完全闭塞，或者硬化斑块 （血块） 脱落，阻塞管腔，则会导致肾动脉闭塞或肾梗塞。
小动脉性肾硬化症 又称良性肾硬化症，它以肾内小动脉管壁硬化为主要病理改变，并由此引起肾实质缺血、萎缩，最后纤维化、硬化，而导致肾功能不全。它多见于中、老年人，特别是有较长期高血压病史者。根据一组尸体解剖统计，生前有较长期高血压（不论是原发或继发）的患者，90%均可见到肾内小动脉硬化。病变主要见于入球小动脉和小叶间动脉，弓形动脉和叶间动脉亦有波及。病理改变是小动脉内膜下类脂质沉积和透明样变，管壁肌层增厚，弹力纤维减少，结缔组织增多； 这些病变使血管腔明显狭窄。肾小球血管襻因缺血而萎缩，所属肾小管亦退变、纤维化。肾体积逐渐缩小、变硬，表面呈细颗粒状凹凸不平，最后乃进入肾硬化期。引起肾内小动脉硬化的病因，尚未完全明了。一般认为它与高血压的程度、持续时间有较肯定的关系，但不呈正比关系。另外，一些有肾小动脉硬化的老年患者，亦可无高血压史，因此衰老亦被认为是致病因素之一。
患者在早期多无症状，或仅有高血压所引起的不适，尿检查有少量蛋白质 (每日1g以下)及少量红、白细胞和管型。个别病人可因肾小球毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿。随着病情的发展，肾功能逐渐减退，肾小管功能往往先显示异常，出现夜尿、多尿、尿比重降低、对氨马尿酸和酚红排泄率下降。当肾小球滤过率下降至每分钟50ml以下时，就可在应激状态下(如发热、外伤、感染、药物损害等)出现氮质血症。但由于肾小动脉硬化症的进程相当缓慢，故多数患者均不会出现肾功能衰竭。据统计，肾小动脉硬化症患者仅有10%左右会死于和肾功能衰竭有关的疾病，而死于心脏和中枢神经系统合并症者，则占大多数(约70%)。但若血压过高，没有得到控制，则肾功能可进行性下降，少数病人甚至可转变为急进性高血压-恶性肾硬化症。
根据病人的年龄、有长期高血压史和其他器官有动脉硬化表现，结合夜尿、多尿、肾功能减退以及尿有少量蛋白质，红、白细胞和管型，可以诊断本病。放射线肾摄片、放射性核素肾扫描、超声显象等检查，若能证实双侧肾脏缩小，对诊断有帮助。它与慢性肾小球肾炎的鉴别，主要根据病史，即本病的高血压是发生在肾脏病变、尿改变之前多年，而且无水肿和贫血等来帮助鉴别。与慢性肾盂肾炎高血压的鉴别，可根据缺乏泌尿系感染的病史和证据，高血压亦先于尿改变之前出现等作出诊断。在平时无症状的小动脉肾硬化症患者，当应激状态时，可以突然少尿而至肾功能衰竭，这时易与急性肾小管坏死混淆，应根据年龄、过去高血压史、其它器官有动脉硬化表现，而肾小管坏死则无此病史和症状，但却有明显的病因(如严重创伤、休克、血管内溶血、中毒及药物损害等)，可助鉴别。
本病按高血压和动脉硬化症的原则进行治疗。当血压较高，特别是舒张压超过100mmHg时，应予药物降压，以延缓小动脉硬化的进程。降压药可选用甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、血压达静、利血平等，并配合噻嗪类利尿剂同用。胍乙啶、优降宁、神经节阻断剂因可同时降低肾血流量，一般不主张使用。本病患者的肾小球滤过率是减低的，故治疗时，除禁用损害肾脏的药物外，其他经肾脏排泄的药物，也要根据肾功能减退程度，减低剂量，以免蓄积中毒。
恶性肾硬化症 恶性肾硬化症是以肾内小动脉内膜显著增厚，管壁广泛纤维样坏死，临床上以急进性高血压为主要表现并迅速导致肾功能衰竭的疾病。它可发生于各种年龄，但以35～50岁之间较为多见。恶性肾硬化症可由小动脉性肾硬化症(约1～8%)发展而来，亦可由原发性高血压病、肾盂肾炎高血压转变而来，偶亦发生于妊娠肾病、急进性肾小球肾炎、肾动脉狭窄性高血压、结节性多动脉炎和放射性肾炎的患者。病理所见是肾体积无明显缩小，但质地较硬，表面凹凸不平，切面见肾皮质变薄。肾脏除见有一般小动脉硬化改变外，突出的特点是入球小动脉和小叶间动脉的内膜明显变厚，管壁发生广泛性纤维样坏死，管腔内常可见到血栓形成，导致部分或完全阻塞，没有坏死的小动脉管壁则因内膜下类脂质沉积。肌层增厚，而形成洋葱头切面形状的多层状态。肾小球毛细血管襻亦受侵犯，发生坏死、透明样变和纤维化，肾小管萎缩，间质纤维化并有淋巴细胞浸润，结缔组织增多，使肾脏变硬。由于坏死、硬化病变是灶性分布的，在灶性病变区中间常保留着相对良好的肾组织，故肾体积缩小不明显。
恶性肾硬化症的发病机理，目前尚未完全明了。一般认为高血压促进了小动脉硬化，当肾内肾素活性增高时，导致肾内小动脉强烈收缩，管壁营养障碍，乃是引起小动脉管壁纤维样坏死的主要原因，但可能尚有其它因素如小动脉管壁本身病变如硬化参与。
恶性肾硬化症的临床表现主要为急进性高血压。其特点是多数患者在原有高血压（原发或继发）的基础上，病情突然恶化，但亦可在原无高血压的患者中突然发生。血压明显升高，在200/120mmHg以上，并以舒张压持续高于120mmHg为特点。患者常突发剧烈头痛，肾功能迅速减退，以至衰竭。由于小动脉硬化、坏死是全身性的，故尚有其他脏器方面的表现如心脏扩大、心绞痛、心力衰竭以及中枢神经系统症状如恶心、呕吐、视力模糊、黑矇，眼底检查有视乳头水肿、视网膜有火焰状出血、渗出物等表现。尿检查有中至重度蛋白尿，沉渣中见多量红细胞及多少不等的白细胞和管型，约20%会出现肉眼血尿，甚至血尿可为首见症状。体重常急速下降。由于肾功能进行性恶化，约50%死于尿毒症。
恶性肾硬化症的诊断可根据急进性高血压，尿有多量蛋白和红细胞，肾功能进行性恶化，以及视网膜出血，视乳头水肿等来加予确定。它和急进性肾小球肾炎的区别在于后者较多见于青壮年，有较明显水肿，过去无高血压史。出现高血压后，血压不如前者严重，心脏和中枢神经系统症状较少，无视乳头水肿，据此可助鉴别。恶性肾硬化症目前尚无可靠的治疗方法，它对各种降压药的反应差。但临床实践证明，如能有效地控制血压，使血压控制在180/100mmHg左右，则可延缓病程的进行，甚至可获得一段相对稳定期。因此，设法控制过高的血压，就成为本病治疗的关键。单独使用一种降压药，常得不到预期的效果，故均采用联合药物的治疗方式如利尿剂（噻嗪类）、中枢神经降压药(甲基多巴、可乐宁)、周围血管阻力减低药 (肼苯哒嗪、血压达静、敏乐定、氯苯甲噻二嗪Diazoxide，等) 联合应用。利血平亦可合并使用。β受体抑制剂如心得安对高肾素性高血压有效。近年来应用血管紧张素转换酶抑制剂SQ 14225(Captopril)、SQ20881以及应用血管紧张素受体拮抗剂Saralasin治疗急进性高血压，效果较好，但尚未能广泛应用于临床。在降压治疗时，要求血压缓慢下降至预期高度，若降压过快、过多，或降压时肾血流量下降，均会加重肾功能损害。如病情急骤，血压太高，难于控制，可用氯苯甲噻二嗪200～300mg静脉注入，使血压降低。此药偶有过敏反应和暂时升高血糖的副作用，但降压效果迅速确实，用法简便，已代替了硝普钠和Trimetephan(Arfonad)的治疗。当肾功能衰竭危及生命时，应作透析疗法，以争取较多的治疗时机。对于由一侧肾脏病变(如肾动脉狭窄，一侧为主的重症肾盂肾炎等)所引起者，可根据具体情况作手术治疗。当血压持续过高，上述各种方法均难控制，严重威胁病人生命时，可考虑双肾切除术，通过透析治疗过渡到肾脏移植。此外，对于有泌尿道感染的患者，应积极抗感染治疗。
恶性肾硬化症绝大部分患者预后恶劣。据一组病例统计，未作治疗或治疗不当者，一年的存活率仅20%左右，但经治疗控制了高血压的患者，则一年的存活率可达82%，而且其中的75%尚保持一定的工作能力。此外，早期即开始治疗的病人，效果较好，据一组病例追踪报告，若接受治疗时，血尿素氮<60mg/dl者，十年的存活率尚有21%。因此，早期治疗和有效地控制血压，乃是争取较好预后的关键。