肾功能衰竭护理

肾功能衰竭分急性和慢性。
急性肾功能衰竭 是急性肾中毒或和肾缺血引起的肾小管急性坏死或功能障碍所致的一组临床症候群。一般发生在休克、感染、创伤、烧伤、溶血反应及中毒之后，或继发于原发性肾脏疾患。其主要临床表现为，尿量的改变，少尿或无尿，继之水、电解质平衡失调，后期有氮质血症和尿毒症，是临床上常见的危重疾病，故应积极抢救，加强护理，防止病情恶化。急性肾衰的表现，根据尿量的变化临床上分三期，即少尿期、多尿期、恢复期。护理工作应按照各期不同特点进行。
少尿期护理
❶绝对卧床休息，以减轻肾脏负担。
❷严格限制液体摄入量（包括食入量及静脉输入量），一般每日需要量等于显性失水量加非显性失水量减去内生水量，达到使病人皮肤呈轻度脱水状态。每日称体重一次，以便及时调整入量。
❸控制饮食，给予高碳水化合物、多维生素、低蛋白、低钾、低钠饮食，严格控制水分。含钾量很高的食物如鲜蘑菇、香菇、榨菜、土豆、山渣、桔子、果汁等应避免食用，以防加重高血钾症。限制饮食的同时，要保证营养，必须有足够的热量及必须的氨基酸。不能进食者采取鼻饲或胃肠外高营养输入。
❹人工透析。
❺严格预防各种感染，加强基础护理，因感染是急性肾衰的一个重要致死原因。
❻严密观察与记录病情。如出现嗜睡、肌张力低下、心律紊乱、恶心、呕吐、等高血钾症状时，应立即建立静脉通路，备好胰岛素，4%碳酸氢钠、高渗葡萄糖、高渗盐水等降血钾药物，并通知医生，根据医嘱备好腹膜透析用物。高血钾最严重的问题是对心脏的损害，轻者出现房性早搏，室性早搏，重者发生室颤，甚至心脏停搏死亡，需严密监护病人心电图变化。如发现病人血压显著增高、头痛、呕吐、躁动不安等高血压脑病表现时，注意安全保护，按医嘱给予镇静、降压药物或冬眠合剂。病人如出现脑水肿昏迷时，除按昏迷护理常规外，应注意保护脑组织，头置冰袋、吸氧，按医嘱给予能量合剂，利尿脱水剂等。
多尿期护理 多尿期开始2～4天，病人情况与少尿期近似，可参照少尿期护理。此期由于水分和电解质排出速度不同，护理的重点是防止水与电解质紊乱，特别注意脱水及低血钾症。鼓励病人多饮水，按医嘱及时输液及补充钾、钠等。适量给予含钾多的食物，血液中尿素氮与肌酐下降后可逐渐增加膳食中的蛋白质，保证营养。尿量过多时，每4小时总结一次并及时检查电解质是否失衡。
❹血标本检查钾、钠、氯化物、尿素氮、肌酐等并注意数据变化。
恢复期护理 逐步增加活动量，锻炼身体，加速机体恢复。加强营养，增加抵抗力，避免感冒。观察肾功能变化。如转成慢性肾衰，可按慢性肾衰常规护理。
慢性肾功能衰竭 各种肾脏疾病的晚期均可发生。由于肾功能严重减退，导致体内非蛋白氮等代谢产物贮留，水、盐代谢紊乱，酸碱平衡失调，体内环境的稳定状态遭到破坏，因此，当慢性肾衰发展到尿毒症期时，临床上常出现消化、呼吸、神经、循环、造血、皮肤等多系统的中毒症状，病情复杂，预后较差。但自有人工透析与肾移植的治疗方法以后，其预后有所改变。护理工作相应跟上。
一般性护理
❶绝对卧床休息，有尿毒症脑病者应重点护理，注意安全保护，抽搐时防止咬破舌头，有骨质疏松者应睡木板床，以防骨折。病情平稳后方可做轻微活动。
❷做好基础护理工作，以防各种并发症的发生。
❸遵医嘱对症处理，如呕吐，可用灭吐灵10mg肌注，及针刺内关、足三里；呕吐剧烈，可用冬眠灵25mg肌注；腹泻重时如非感染性可给次碳酸铋；躁动不安者用10%水合氯醛20ml灌肠，手足抽搐用10%葡萄糖酸钙静脉注射；心衰用洋地黄制剂，如西地兰；贫血可输血治疗；失眠给安定； 便秘给缓泻剂如酚酞等。
❹慢性肾衰病人检查、治疗、静脉穿刺多，又因长期营养不良、贫血、高血压使血管脆性及硬度增加，穿刺时易破，因此，静脉注射要认真选择穿刺针头及计划使用血管，首先选用手指、手背、足背静脉并交替穿刺，尽量保留前臂、肘、踝等大静脉，以备急用或供血液透析；在使用有刺激性药物，如氯化钾、红霉素、氨基酸、甘露醇等药物时，浓度、速度均应适宜，以免引起静脉炎。
❺严密观察病情： 尿毒症性心肌病变及尿毒症脑病，往往可突然变化，如发生心律紊乱，意识障碍等。要特别注意观察其前驱症状，以便及早抢救。
饮食疗法与护理 饮食治疗原则是限制蛋白质的摄入，按成人每日每公斤体重0.5～1g计算，每日总量为20～60g。可根据肾功能损害程度的不同加以调节，尿毒症期一般不超过40g，总热量必须充分，以免造成负氮平衡，发生组织内蛋白分解。磷的摄入也应当适当限制。盐应根据病人浮肿程度而定，如呕吐、腹泻严重，丢失较多水分和电解质，虽有浮肿也不应限制盐分。麦淀粉饮食是面粉中抽提出蛋白质后的制品，蛋白质的含量仅为0.3～0.6%，是近年来治疗慢性肾功能不全的新方法。尿毒症前期和尿毒症期尚无昏迷、少尿、心包炎等并发症时，以及病情平稳的病人可应用。其治疗目的是降低血内尿素、胍类等代谢产物及减少血液尿素氮的滞留，防止机体内蛋白质分解，维持氮质总平衡，保证必要的营养，增强抵抗力，减少并发症。其方法是限制植物蛋白的摄入量，采用麦淀粉或玉米淀粉作为主食代替大米、面粉，并选用牛奶、鸡蛋、瘦肉等含优质蛋白的食品；饮食中无机盐、维生素要充足，食盐按病情而定；如食量少，烹调时增加食糖及植物油类以达到高热量。为适合病人饮食习惯，麦淀粉常做成烙饼、面条、饺子、点心等。除血钾高者，一般可以任意选用水果、蔬菜使病人易于接受。麦淀粉饮食分为一号：全日蛋白含量20g (优质蛋白占13g)，总热量2000cal左右；二号： 全日蛋白含量30g (优质蛋白占17g)，总热量2000～2500cal；三号： 全日蛋白含量40g (优质蛋白占28g)，总热量2200～3000cal。一号麦淀粉饮食常与必需氨基酸联合应用，以增强疗效。由于慢性肾衰病人均有消化道症状(恶心、呕吐、口中不适等)，开始阶段对麦淀粉饮食不习惯，感到无味，要耐心解释，讲清治疗的重要性，并了解病人的饮食习惯，及时与营养技师联系，改进烹调方法，使品种多样化、色泽鲜、合口味。在进餐中护士应该主动关心，介绍营养知识，分散其注意力。若有呕吐，可分次小量进餐。在进行饮食治疗期间，禁止自带食物，以保证治疗方案的执行。
口服大黄粉及中药灌肠护理 大黄粉具有清热解毒、泻下，增强肠蠕动的作用，有助于清除肠液内的含氮物质，目前临床上用于轻型尿毒症病人，作为一种辅助治疗，方法简便，易于接受，具有一定疗效。大黄粉一般压成片剂或制成胶囊剂，常用剂量为0.5～1g，每日2～3次，或2～3g，每日一次顿服。使用大黄粉，病人偶有恶心，为避免苦味刺激，可集中于白天服用。服后要观察病人大便次数及排便量并记录。
中药灌肠主要用于尿毒症前期及轻度尿毒症、病情较平稳的慢性肾功能不全的病人。中药灌肠作用原理是利用结肠壁具有半透膜性质（即有选择性吸收和排泄功能），使结肠内含氮物质及水向灌肠液内弥散，而中药灌肠液又具有清热解毒，刺激肠蠕动的作用，因此，当灌肠液与大便排出体外时，可带走大量水分和体内有害物质，从而降低病人血内尿素氮的含量和其它氮代谢产物，减轻临床症状。中药灌肠液配方为：蒲公英20g(清热、解毒)，牡蛎20g(收敛、止痛)，大黄10～20g(刺激肠蠕动，后下)加水500ml煎制。
必需氨基酸疗法护理 必需氨基酸疗法的研究和应用是近年来治疗慢性肾功能衰竭的一项重要进展。其作用原理是减少氮终末代谢产物的生成，使尿毒症症状显著减轻；同时体内蛋白合成显著增加，使营养不良状况逐步得到改进，钙、磷代谢紊乱得到纠正，从而阻止肾功能衰竭的进展。从临床使用情况来看，绝大多数病人可以取得以下疗效： 一般状况改善，临床症状减轻或消失，血中尿素氮下降，血清总蛋白、血色素有不同程度的上升，高磷、低钙大多得到纠正，氮平衡显著改善，临床多用国产“5%肾用必需氨基酸”，内含9种必需氨基酸和组氨酸。L-异亮氨酸，L-亮氨酸，L-赖氨酸，L-甲硫氨酸，L-苯丙氨酸，L-苏氨酸，L-色氨酸，L-缬氨酸，L-组氨酸。所用制剂有口服和静脉注射两种，常用静脉点滴量为200～250ml每日一次。其副作用是在输入较快时，病人出现心慌，皮肤有烧灼感、恶心、呕吐、头晕，但不严重，一般能耐受。为防止这类反应出现，护士应注意做到：
❶输液前认真检查药物有无变质，瓶盖有无松动，冬季药液须稍加温，输液皮管专用，避免输液反应。
❷注意缓慢输入，以每分钟15～20滴的速度滴入，250ml可于4～5小时内滴完，注意随时巡视，及时调整滴速。
❸输液过程中若有呕吐可用少量止吐剂，镇静剂。
❹注意勿在氨基酸液内加入其它药品，以免引起不良反应，影响治疗效果。