肠系膜上动脉综合征

肠系膜上动脉综合征系肠系膜上动脉及其分支压迫十二指肠横段或上升段，造成慢性梗阻的疾患。因此，又称十二指肠血管压迫综合征。
十二指肠的横段和上升段在第二、三腰椎前，横行跨过脊柱及腹主动脉，而肠系膜上动脉则在第一腰椎的前面，由腹主动脉分出，向右下侧越过十二指肠的前方进入小肠系膜，因而十二指肠第3～4段处在腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角间。夹角呈楔形（图），间有脂肪垫存在，正常为45～60°。先天发病因素为肠系膜上动脉出发点的位置过低；或十二指肠空肠曲位置异常，抬高十二指肠横段，而处于腹主动脉-肠系膜上动脉角的最尖锐部； 或因某种疾病迅速消瘦，生长快而体重不升或有恶病质，使十二指肠与肠系膜上动脉间的脂肪垫消失，夹角缩小到10～20°，均可导致十二指肠受压。因而本病可能由综合性解剖因素构成。
任何年龄均可发病，但症状多于30岁以后出现，儿童时期罕见。发作期间，进食后上腹部中央轻度膨隆，有饱胀不适感，但无剧烈腹痛，反复呕吐胆汁样液。消瘦病儿上腹部可见蠕动波。取俯卧位、胸膝位或左侧卧位时症状缓解，胃内容物滞留所致的振水声可消失。钡餐检查可见十二指肠扩大的“双气泡”阴影，十二指肠第三部以上扩大；有时钡剂到十二指肠横段处突然中断，并出现强力逆蠕动，钡剂呈“钟摆状”来回摆动，停止前进。腹主动脉和肠系膜上动脉造影显示两者间距明显缩小。
急性发作期间禁食，鼻胃管减压，静脉补充营养，给抗痉挛药物，症状缓解后少量、多次饮食，饭后取俯卧位或左侧卧位15～30分钟。注意增加营养，提高体重。保守治疗后症状不见好转者采用手术治疗。常用：
❶十二指肠空肠吻合术，于横结肠系膜下方，空肠第2～3段交界处吻合。
❷游离整个十二指肠，切断十二指肠提肌(Tr-eitz韧带)，使十二指肠第3～4段下移，并将十二指肠和空肠第一段移向肠系膜上动脉的右侧，置于脊柱右侧旁沟内，此法对十二指肠提肌过短者，效果更为满意。

肠系膜上动脉与十二
指肠横部关系示意图
1.腹主动脉 2.肠系膜上动脉
3.十二指肠横部 4.小肠
5.横结肠 6.结肠中动脉
7.胰体部 8.胰头部
9.左肾静脉 10.腹后壁腹膜

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肠系膜上动脉综合征

肠系膜上动脉压迫所致的慢性十二指肠扩张与淤滞，引起反复发作的上腹痛及呕吐者，称为肠系膜上动脉综合征；可见于各组年龄，但以无力体型为多见。
十二指肠第三段固定于腹膜后，由右至左接连十二指肠第四（上升）段，在其左端的后方有腹主动脉与第三腰椎，前方有小肠系膜根部，内含肠系膜上动脉、静脉与神经，可以压迫肠管，引起肠腔通路受阻(图1、2)。肠系膜上动脉综合征的发病原理主要包括下列因素：
❶在无力体型特别是伴有内脏下垂者，小肠系膜根部可向下牵引；
❷消瘦与腹壁松弛时削弱对小肠系膜的支持与撑托；
❸脊柱前凸使十二指肠第三段所占腹膜后间隙变窄；
❹因骨折而需牵引、石膏固定躯体、严重烧伤等，迫使患者处于持续的仰卧位置； 均可导致十二指肠第三段的壁外梗阻。

图1 矢状切面显示肠系膜上动脉压迫十二指肠
1.主动脉 2.胰腺3.肠系膜上动脉4.十二指肠 5.肠系膜

图2 横切面显示肠系膜上动脉压迫十二指肠
1.扩张的十二指肠第二段 2.主动脉 3.肠系膜上静脉 4.肠系膜上动脉 5.十二指肠第四段

临床上一般见于无力体型，或近期有体重明显减轻的内脏下垂患者。起病缓慢，多反复发作，有时可呈急性起病。主要表现为：
❶疼痛： 常为主要症状，位于上腹正中、右上腹、脐周、或放射至背部。性质为钝痛、胀痛，偶呈剧烈绞痛，可取俯卧位或膝胸位而获得部分或完全缓解。有时也可表现为近似消化性溃疡的疼痛；
❷呕吐：因十二指肠扩张与淤滞而有上腹膨隆、蠕动波、震水声，随后出现呕吐，一般量较大，含有胆汁，继而上述体征消失，患者即感舒适。当幽门功能不良而处于松弛状态，可因十二指肠反流而引起胃潴留，临床表现酷似幽门梗阻，但凭胆汁性呕吐可资区别；
❸营养障碍： 在后期益趋显著，因消瘦而加重内脏下垂，导致恶性循环。有失水、电解质与酸碱平衡紊乱，低钾、低氯性碱中毒尤为常见；重症患者出现维生素缺乏、肾前性氮质血症，甚至表现为恶病质。
诊断一般可根据无力体型或有内脏下垂，反复出现上腹疼痛、胆汁性呕吐等表现。X线平片有时可见脊柱前凸。胃肠X线钡餐检查可发现十二指肠扩大、潴留，多伴有较强的逆蠕动，在十二指肠第三段还可显示纵行的受压迹象，俯卧位时钡剂顺利通过，对诊断有重要意义。如胃潴留妨碍进一步观察，宜先行插管、导至十二指肠第二段，然后注入钡剂；也可采用十二指肠低张造影，便于对十二指肠仔细检查。
鉴别诊断应包括先天性肠旋转不良、伴有带索压迫十二指肠、十二指肠类癌或其他肿瘤、十二指肠周围癌瘤如胰腺癌或胆总管癌等、环状胰腺、十二指肠结核或十二指肠Crohn病、肠系膜囊肿、腹主动脉瘤等。
一般以内科治疗为主。可给高营养流质食谱，少量多次进餐，宜餐后俯卧，抬高床脚，或多次取膝胸位。待病情好转及体质改善后，可进行体育疗法，逐步锻炼腹肌。重症患者需暂时禁食，采用静脉内高营养治疗，补充各种维生素，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。好转后可逐步过渡到少量进食。对反复发作或顽固不愈者，可以考虑手术治疗。一般施行十二指肠空肠吻合术，对缓解十二指肠梗阻有效。