肝创伤

肝创伤分为开放性损伤和闭合性损伤，前者多为锐性暴力损伤，如利刃、枪弹或弹片贯穿胸、腹壁而损伤肝脏。闭合性损伤多为钝性暴力损伤，如打击、脚踢、挤压、车祸、爆震伤和高处跌伤等，使肝脏直接或间接受冲击所致，与腹壁并无伤口沟通。闭合性损伤所引起的肝破裂可能是真性破裂，即肝被膜和实质同时破裂；亦可能是肝被膜下破裂或肝中央破裂。真性破裂按损伤程度又分为肝实质挫裂伤(单纯性、多发性或星形肝裂伤)、肝实质离断伤和肝实质毁损伤。肝被膜下破裂即肝实质浅表破裂而肝被膜完整，血液积聚在被膜下，使之与肝实质分离，形成肝被膜下大血肿。肝中央型挫裂伤常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉和肝内胆管损伤，发生出血、漏胆，继而形成血肿，常可造成更广泛肝组织坏死或胆道出血。有时肝中央挫裂伤很严重而肝表面裂伤却很小或被膜完整。由于肝右半表面面积和体积较左半大，所以肝右半损伤发生率较高。
临床表现 主要为腹腔内出血、休克和腹膜刺激症状。但由于肝创伤的原因、程度和病理类型的不同，临床表现亦不一致。肝表浅裂伤，出血和胆液外漏都不多，在短期内多能自行停止，故症状轻微，一般仅有上腹部疼痛，很少出现休克，随时间推移而症状逐渐消失。中央型肝挫裂伤或贯通伤，多有广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管和血管断裂。临床上可有不同程度休克，腹痛剧烈、腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，病人常有恶心、呕吐、脉速、面色苍白、血压下降等，所有症状均随时间推移而加重。严重肝挫裂伤或伴有大血管破裂者，可发生大出血，病人在伤后短期内即出现严重休克及意识不清，腹部逐渐膨隆，脉细速，呼吸困难等，即使快速输血，血压常不易回升，病人往往因失血过多而死亡。肝包膜下或深部血肿，临床上主要表现为肝区胀痛，肝肿大或右上腹肿块，慢性进行性贫血。若血肿与胆道相通，可表现为胆道出血症状。肝包膜下血肿亦可因包膜张力过大而突然破裂，出现急性腹痛或腹腔大出血等症状，又可因继发感染而形成脓肿伴发高热等肝脓肿表现。体检时除失血性休克表现外，腹部有不同程度和范围的腹肌紧张、压痛和反跳痛，肝区叩击痛、肠鸣音减弱或消失及移动性浊音等。在检查肝创伤的同时，还应注意身体其它合并伤。
诊断 一般并不困难，除外伤史、症状和体征外，了解身体受伤部位亦很重要，凡右下胸或右上腹部贯通伤或钝性伤都有可能伤及肝脏。在钝性伤时，如伴有右下胸肋骨骨折，则肝脏受伤可能性甚大。实验室检查在创伤初期红细胞容积和血红蛋白可接近正常，但随病情发展会逐渐下降，白细胞计数可升高。胸、腹部X线检查，有时可见右侧横膈抬高，或右下胸部肋骨骨折。B型超声检查对肝被膜下血肿和中央型挫裂伤及腹腔内积血的诊断有助。腹腔穿刺是一种安全有效的诊断方法，准确率可高达90%左右。闭合性伤而腹腔内出血量不多时，诊断可能有困难，此时最有效简便的诊断方法是作腹腔穿刺和腹腔灌洗，即以粗针在腹直肌外侧，腹部四个象限内穿刺，如能抽出不凝固的血液即为阳性。如抽不出血液，则用细导管经穿刺针插入腹腔内，用等渗温水经导管注入腹腔(每次用量按20ml/kg体重计算),2～3；分钟后再将液体抽出，进行检查。若液体完全澄清，为阴性；若红细胞超过10¹⁰/L(10万/mm³)，胆红素超过2.7μmol/L(0.16mg/dl)则为阳性，说明腹腔内有出血可能。
治疗 须争取时间。小的刺伤，无大量出血表现者，可暂时观察；凡有腹腔内大出血表现者，应在抗休克的同时及早剖腹。肝创伤的手术原则为迅速彻底止血；去除失活肝组织，必要时作肝部分切除术，引流腹腔，避免胆汁积聚。进入腹腔后，先清除腹腔内血液，显露肝损伤的部位，根据损伤类型采取不同的方法处理。
❶整齐的戳伤和浅裂伤已不出血者，仅需放置引流。轻、中度线状裂伤，手术时仍有出血时，一般采用间断褥式缝合止血，缝针必须贯穿创底，以免遗留死腔而继发血肿、感染、再出血等；
❷隧道状贯穿伤如为小口径枪伤而损害较小，多能自行止血，只需在枪弹入口和出口附近放置引流。损伤较大而肝内有出血者，切忌单纯将表面创口缝合，应将创口敞开，直接将出血点缝合结扎，如仍不能止血，可采用肝动脉结扎，广泛损伤需作肝部份切除；
❸不齐整的大裂伤须作切除性清创术。去除失活肝组织，肝创面的出血点和胆漏处用细丝线逐个缝合结扎，用大网膜覆盖创面，并在肝创面附近放置双套管引流，以防止迟延性坏死、继发感染和晚期出血；
❹肝损伤累及较大肝静脉，不易修补，且出血量大，有空气栓塞危险时，死亡率最高。因此，在阻断肝门血流后，继续有大量血液从肝创面涌出者，必须考虑到肝静脉或肝段腔静脉损伤可能。即以纱布垫填塞暂时控制出血，在积极补充血容量同时，经胸部或腹部进路，在右心耳或肾静脉平面以下的下腔静脉内插入带气囊导管，以控制损伤静脉出血，然后直接暴露并修补损伤部位。也可在全肝血流阻断后(阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝上和肝下的下腔静脉)，再在直视下修补肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤处；
❺肝外门静脉损伤：可阻断肝门，暴露损伤部位，直接修补缝合。如损伤严重，无法修补可将门静脉远端结扎，近端和下腔静脉吻合，或作自体血管移植；
❻肝被膜下血肿： 如血肿较小，肝实质损伤较轻且无明显出血者，无需特殊处理。血肿较大则应切开顶部包膜，清除血块及坏死组织，缝扎出血点并放置引流。肝叶切除术能有效、彻底的止血，但操作复杂，出血多，创伤大，特别在低血容量情况下施行时死亡率较高。据国内经验，采用肝门阻断和特制肝钳作肝叶切除，可缩短手术时间，减少出血，切断的肝面可用大网膜覆盖，并放置双套管负压引流。肝床引流和肝外胆道减压可引流腹内积血和胆液，减少感染和胆漏的发生，降低死亡率。