老年人水和电解质平衡

老年人水和电解质平衡的生理、病理以及临床诊断及治疗与年轻人不同。随着年龄的增长，体液总量有明显地减少。而且老年人常有饮水少的习惯，因此由于细小的原因常可引起失水。此外，老年人心、肾、内分泌代谢机能较年轻人差，患病时所造成的代谢紊乱较年轻人严重。如处理不当可以直接威胁生命。一般男性老年人平均体液总量为体重的50～54.3%，女性为42～46.2%,(年轻人男性为60～61.1%，女性为51.2%)。这主要是由于老年人的组织减少，细胞内液明显缩减所致，老年人的细胞外液尚较恒定。一般老年人趋于肥胖，主要是由于脂肪相对地增加，无脂肪的固体则相对减少。因此，肥胖的老年人在发生水与电解质平衡紊乱时很不利。
老年人的血清钠、钾、氯和重碳酸盐浓度无明显改变。血液的氢离子浓度和二氧化碳分压也无多大变化。但老年人如血液pH偏酸性时，则往往需要长时间才能复原。总之，老年人的细胞外液总量是相对地增加，所以钠、氯、钙有时也可以略高。老年人的细胞内液较年轻人相对地减少，所以体内钾、镁及磷的总量也略低。老年人常伴有心血管和呼吸系疾病或营养不良，血钠常偏低，所以小量的失钠即可引起低钠血症。
老年人调节酸碱平衡的功能一般比年轻人差。老年人的呼吸功能有明显的变化，肺活量、最大呼吸量、残气量都远不如年轻人。老年人的肺活量一般都有明显减退，排出二氧化碳的功能只为年轻人的1/2，有人认为从20岁算起每10年约减少8%左右，妇女减退略少。因此老年人容易发生呼吸性酸中毒。从肺部输氧至组织的功能在老年人也相应减低，约为年轻人的1/2。
老年人的肾功能较青年人有不同程度的减退。肾单位减少，肾血管较狭窄，因此肾脏的排泄功能差。老年人肾脏浓缩尿的功能减退，所以在饮水不足时容易引起失水。由于老年人肺功能差，二氧化碳排出功能减退；肾功能减退，排泄慢，浓缩功能差，因此老年人的组织内常出现相对缺氧，代谢产物滞留，并容易发生水和电解质紊乱。老年人血pH值象年轻人一样维持在7.35～7.45之间，但当不正常时，则恢复就较年轻人明显缓慢。
老年人的胃液量及胃酸也较年轻人低。约有1/3的老年人胃酸偏低，长期胃酸缺乏还会影响铁的吸收，容易发生缺铁性贫血。老年人经皮肤蒸发的水分较年轻人少1/2，皮肤的散热功能差，因此容易中暑。老年人的皮肤对水和电解质的调节作用不如年轻人。老年人的垂体-肾上腺皮质联系反应也较年轻人减退，因此影响全身应激情况下的调整。所以老年人在创伤、急病中的病死率较高。
老年人总的机体反应比年轻人迟钝，在有水和电解质紊乱时往往可以没有明显的临床表现。凡是有骤然体重减轻、口渴、尿少、吞咽困难以及软弱无力等症状时，均应想到有失水的可能。另外老年人失水时常有舌苔干燥。有酸中毒时比较容易出现呼吸困难。失水时仅靠观察老年人的皮肤色泽是否苍白、松弛或有无皱纹是不可靠的，因为健康老年人也可以有这种表现。因此观察老年人皮肤的温度更为准确，手足温暖表示血液循环量足够。老年人的脉搏快慢反应不如年轻人敏感，须与平时正常脉率相比较，否则可能误诊。老年人血压一般稍高，所以血压降低时其数值与年轻人的正常血压相似。
水的代谢紊乱 老年人的水和电解质紊乱主要为失水引起。也有由于水分摄入过多而引起水中毒者。常见的老年人失水有高渗性、低渗性和等渗性三种类型：
高渗性失水 失水多于失盐，血浆渗透压增高(血钠在150mEq/L)。病人有口渴但不显著，主要是由于细胞有效渗透压增加和细胞内失水的刺激所引起。在单纯性失水过多所致的高渗性失水时，细胞外液浓缩，渗透压增高。经抗利尿激素和醛固酮的调节，虽血容量变化不大，但细胞内水分被吸引到细胞外致使细胞内失水，因此引起口渴。严重者可导致酸碱平衡紊乱及氮质血症等。在注射高渗盐水后所致高渗性失水，细胞外液扩张，渗透压增加，细胞内失水，所以也可以引起口渴。老年人的口渴感觉往往不如年轻人灵敏。由于老年人的抗利尿激素作用及肾小管再吸收功能较差，所以排尿过多后有时可以引起高渗性失水。老年人糖尿病因尿中要排出大量的糖分，势必增加排尿，有时也可造成失水。鼻饲高蛋白，高热量饮食或静脉滴注大量胶体溶液时，为了从尿中排出较多溶质，有时也可以造成相对性失水，如不适当地补充水分也可造成高渗性失水。在单纯性失水或其他有细胞外液高渗的情况下，细胞内的水和电解质如钾等将移出和丢失。所以治疗时必须同时补充水分和电解质。老年人的肾小球滤过率低和肾小管的浓缩功能差，如体内水分不足，排尿浓缩时，钠和氯的排出量将减少，因此血液内的钠和氯的浓度有增加的可能。治疗主要是补充足够的水分或低张液体。因尿中含溶质过多而有多尿者，应适当减少饮食中或胃肠道外所供给的溶质。为了补充电解质的不足，补液时可以采用低渗和含有多种电解质如钠、钾、磷、氯化物和葡萄糖等的溶液。如情况许可应尽早口服水、电解质和其他营养物。
低渗性失水 细胞外液渗透压降低，因此水分进入细胞内而血容量不断降低，导致周围循环衰竭和代谢性酸中毒。由于细胞内液增加细胞肿胀，当影响脑细胞时可以引起抽搐、昏迷。病人常有明显口渴，脉搏增速，以后血压下降，皮肤变冷。老年人因平时有血钠偏低，所以化验结果往往呈血钠和血氯下降，血钾升高。尿量减少和有时出现少量蛋白尿等。治疗主要经口服或静脉注射氯化钠。严重时给以3～5%高渗盐水，每次200～300ml静脉注射（但必须缓慢）。不能给低张液体或单纯葡萄糖溶液。可以服用小剂量皮质固醇类激素如强的松每日15mg。情况好转后即改用低渗多电解质混合溶液。
等渗性失水 失水与失盐相等。血浆渗透压不变。临床上常见。当时细胞外液渗透压虽无大变化，但血容量减少。病人有口渴、口舌干燥、尿少等症状。严重的血容量减少可以引起头晕、头痛、血压下降以及循环衰竭和代谢性酸中毒等表现。血钠和血氯浓度一般正常，但非蛋白氮增高。治疗主要补充水和电解质 （包括钾）。水分可以略多于电解质，以补充由于皮肤和呼吸所失去的水分。水中毒 老年人在输液过多或饮水过多时也常可引起水中毒。老年人的肾脏排水功能差。手术后由于肾上腺皮质和抗利尿激素的兴奋而有钠和水的潴留。由于细胞内液水分过多，尤其是脑细胞出现水肿后颅内压增加，产生头痛、呕吐、幻觉、定向障碍、肌肉抽动或抽搐及意识障碍甚致昏迷等症状。化验检查时可见血液稀释，血清钠降低，红细胞比积及血浆蛋白降低。体重常增加，周围静脉充盈饱满，治疗主要应限制水分的摄入。严重时如有精神症状者可试用小剂量高渗盐水以加速液体的排出。钾代谢紊乱 细胞外液钾的含量约占全身含量的2%。因此人体血清钾的浓度不能很准确地反应全身钾的含量。老年人通过小便、大便和汗液大约每天要失去钾60mEq。有些老年人钾的摄入常不足，对老年人的缺钾应该重视。老年人在患糖尿病酮中毒、慢性肺心病心力衰竭、肝硬化和尿毒症时，细胞内钾的含量减少。但血清钾的浓度可以仍在正常范围内。虽然在缺钾初期血清钾常在正常范围，但以后即下降。所以在临床上血清钾的浓度仍然可作为判断体内钾含量的依据。缺钾将影响老年人的肾脏、心血管、神经肌肉和胃肠道功能，对糖代谢和蛋白质的合成也有影响。血清钾在细胞外液冲淡时或阴离子移向细胞内时或通过胃肠道、肾脏、汗腺等器官损失时均可减低。而此种情况，在老年人是常见的。长期应用利尿剂也是血钾降低的原因之一。治疗与年轻人相同，首先应除去原因，服用或注射钾盐和含钾丰富的食物，但在少尿或无尿时应禁用钾盐。
高血钾 在开始时不易识别，往往当发生心律失常时才注意到。病人一般先少尿或无尿，但在临床上如有烦燥不安、焦虑、软弱、木僵及反射减弱等症状时应考虑到有高血钾的可能。用利尿剂时如补钾过量，在老年人常常会导致高血钾。如发现一系列心电图上有T波幅度增大，房室或室内传导障碍等则应警惕。最后甚至有导致心脏停搏和死亡的可能。治疗与年轻人相同。应立即给以葡萄糖、胰岛素、重碳酸钠、钙或钠盐以及树脂类药物等。如树脂类药物口服有困难也可改用保留灌肠给药，必要时作透析治疗。老年人由于常患有糖尿病、呼吸系统、心血管系统和肾脏疾病，在病程中或在治疗中很容易发生低钾或高钾血症，应随时提高警惕。