老年人冠状动脉硬化性心脏病

冠状动脉发生粥样硬化后，由于管腔狭窄或闭塞，减少甚至部分地中断了心肌的血液供应，产生程度不同的心肌病变，称为冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）。老年人冠心病可在中年发病，也可到老年才发病。城市居民老年人抽样调查，冠心病患病率为10.7%。它在老年人各类心脏病的患病率中居首位，病死原因也居前位。尸检证明65岁以上老年人冠状动脉有不同程度的粥样硬化改变者在90%以上，但生前确诊者低于此数。冠状动脉粥样硬化病变程度与病人年龄不完全呈正相关系，一般于50～60岁时进展较快，70岁以上趋于缓慢，尸检中发现有些高龄老年人，冠状动脉粥样硬化病变程度并不重。60岁以前男性患者多于女性，60岁以后女性增加，两性比较接近，这与妇女绝经后性激素平衡状态的改变有关。老年人患病率高，除年龄因素外，与并存病如高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱等有关。退行性的老年性心脏病变常与冠心病并存，且相互影响。
老年人冠心病的临床特点是症状不典型或无症状，隐袭发病。冠心病多与其他病，特别是脑血管病并存，因而增加了诊断及治疗上的困难，且影响预后。常见的临床类型有心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭和猝死等。老年人心绞痛： 症状多不典型，表现为发作性气短或胸闷，出现牙疼，下颌酸胀，颈项、肩臂痛，上腹痛或下腹痛伴有逼尿感，也可以是短暂的脑缺血发作。老年人心肌梗塞： 症状不典型者或无痛者较多。常以左心衰竭、休克、心律失常或脑血管缺血为首发症状。表现为神志不清，昏厥，眩晕，精神异常，恶心，呕吐，腹胀痛等。老年人复发性心肌梗塞较多，但首次发病历史常回忆不起来，可以从心电图典型的图形改变确诊，在尸检中可见到陈旧的与新鲜的病灶并存。老年人心肌梗塞并发症也较多见，且严重，并发心律失常者可达65%或更多，休克达17.6～60.0%，心力衰竭达25.6～53.3%。另外并发室壁瘤、心肌破裂、室间膈穿孔或乳头肌腱索断裂，血栓栓塞者也以老年人多见。心律失常：在老年人常见，主要为冠心病引起。常见的有频发过早搏动，阵发性心房颤动，心动过速或传导阻滞。老年人心律失常往往无自觉症状或表现为发作性脑缺血症状或为诱发的心力衰竭。多是从临床检查或心电图记录时发现。老年人心力衰竭： 老年人原因不明的心力衰竭常为冠心病引起，以左心衰竭为多见。X线检查发现心脏扩大但无其他病因可查者。突发的原因不明的休克要考虑急性心肌梗塞。老年人猝死： 多是因冠心病急性心肌缺血或心肌梗塞导致心搏骤停引起突然死亡。不少人并无先兆，有些生前也未诊断冠心病。老年人冠心病症状不典型或无症状，除与痛阈增高，感觉迟钝以及记忆力判断能力差等因素有关外，也与冠状动脉侧支循环的形成和管腔是逐渐发生狭窄和闭塞以及并存病多有关。
对老年患者的检查以无创伤性、简便易行、安全可靠的方法为宜。老年人心电图有异常表现者占60%左右，其中可作冠心病诊断依据者不超过30%。心电图非特异性改变如ST-T及T波变化只有结合临床才有价值。系列或长期的心电图追随观察有动态变化者意义较大。动态心电图对诊断老年冠心病症状不典型者和心律失常有帮助。运动负荷试验心电图虽有价值，但因老年人常有多系统并存病，且试验本身不一定安全，故应慎用。
老年人冠心病的并发症多、变化快、并存病亦多，治疗时需要全面考虑。除一般处理外，对发病诱因、并发症及并存病均应积极防治。药物治疗宜简单，剂量宜小，针对性强，副作用少，用药后须严密观察。在急性发作期要充分休息，但绝对卧床时间不宜过长，坐位休息对老年人比卧位更为合适。病情康复时要尽早活动以减少并发症，尽力维持或恢复其功能。明确诱因，采取预防措施，特别是防止呼吸道感染，以减少发病。饮食清淡，不暴饮暴食，肥胖者要减轻体重。禁止吸烟，适当活动，保持大小便通畅。解除精神抑郁，稳定情绪。并存病的治疗，如控制高血压，糖尿病，慢性支气管炎，感染性疾病等很重要。并发症应及时认真处理，如纠正心律失常，改善心脏功能。对心绞痛的药物治疗仍以硝酸盐类和β-受体阻滞剂为主，其他还有钙通道阻滞剂如硝苯吡啶。对有发作诱因者可在发作前用药预防，但应防止老年人用药后出现的低血压及心率过慢，故剂量宜小。皮肤敷用2%硝酸甘油软膏对老年人安全有效，特别对夜间发作心绞痛或并有心力衰竭者适用。β-受体阻滞剂对有心率慢及慢性支气管炎者慎用。治疗老年人急性心肌梗塞时，用止痛剂如吗啡、杜冷丁对有慢性呼吸道疾病和脑血管病及血压低的老年人可能不利，且易造成排便困难应慎用。进行冠心病的监测，以便及时发现和处理致命性心律失常及泵衰竭。治疗老年人心肌梗塞时要注意：防止出现低血压，它将减少生命器官的血液灌注及加重组织缺氧； 严密观察在老年人易出现的体液及电解质紊乱，特别是钾离子； 尽早预防和处理心律失常，可选用利多卡因或双异丙吡胺； 出现泵衰竭时考虑用血管扩张剂治疗； 严密监视与警惕老年患者发生突变或猝死的可能； 对并存有慢性阻塞性肺疾病的老年患者，给氧浓度不宜过高。患者如有顽固的心动过缓或持续性完全性房室传导阻滞，可安装人工心脏起搏器，不应受年龄限制。手术治疗如冠状动脉旁路手术对控制心绞痛，改善心脏功能，提高老年人生活能力有帮助。手术治疗适应证对老年人与年轻人一样，但需考虑老年人的整体情况，70岁以上患者的手术死亡率较高。老年人冠心病的预后，除受年龄因素影响外还取决于并发症的严重程度及治疗效果，以及并存病等全身情况。急性心肌梗塞住院期病死率老年人较年轻人高2～3倍。