结肠憩室病

结肠憩室病是因肠腔内压增加使结肠粘膜经肠壁肌层的薄弱部分疝出而形成的囊袋。好发于乙状结肠，亦可同时见于结肠的其他部位，直肠常不受累。憩室呈单发或多发，数目不等，可并发炎症、穿孔及周围脓肿。本病于东方和非洲国家的发病率远较西方国家为低。40岁以下的患者较少，随年龄增长其发病率逐渐增高。
憩室可膨出至肠壁内或肠壁外、结肠周围脂肪组织和脂肪垂。憩室穿过的环肌层薄弱点亦是粘膜的主要血管通过的部位（见图），因而易发生出血。

结肠解剖特点与憩室形成的关系

(引自Harris R.ClearfieldGastrointestinal Emergencies p.143 Grune & Stratton1976)
病变结肠横切面 1. 憩室2. 环肌层小动脉穿过处3. 结肠带

憩室壁由粘膜层、粘膜下层和浆膜层构成，常位于肠系膜的两侧。紧贴憩室颈部的组织常可见动静脉。另一突出的改变是憩室周围的肠壁肌肉有代偿性肥厚，结肠带除增厚外有时尚见软骨样变，环肌层的肥厚可形成波纹状皱折。憩室周围肠壁肌肉的肥厚在憩室形成之前已存在，是长期结肠运动亢进和肠腔内压升高的结果。结肠测压和X线检查亦证明结肠憩室病与结肠 （尤其乙状结肠） 的运动功能紊乱有关。结肠激惹综合征常以结肠运动功能紊乱为突出表现，可发展为结肠憩室病，从而支持结肠憩室病系继结肠运动功能紊乱而发生的获得性疾病。根据流行病学资料和吃糠麸能降低结肠内压，均提示饮食中食物过于精细和缺乏纤维可能与发病有关。
结肠憩室本身无明显症状，但有时出现便秘和腹泻或间歇性左、中下腹的持续性钝痛或阵发性绞痛。腹部触诊常触及索条状结肠及乙状结肠，可伴压痛，是由乙状结肠的运动紊乱、痉挛所引起。
憩室有时并发感染，且极易延及周围的腹膜。此时左下腹痛与腹泻明显，伴有发热、血白细胞数升高，左下腹压痛明显，可伴有局部肌紧张。严重时憩室可穿孔而导致弥漫性腹膜炎。反复的感染常导致亚急性肠梗阻而表现为反复下腹绞痛、便秘、腹胀等。后期还可发展为结肠周围脓肿和局限性腹腔脓肿。以上病变如不及时处理，憩室可与邻近器官如膀胱、横结肠、回肠等发生粘连、穿破而形成各种瘘管。最常见的结肠膀胱瘘，常导致严重泌尿道感染。如与其他肠襻形成内瘘可发生吸收不良综合征。少数导致外瘘。部分患者合并出血，通常是小量便血或潜在出血。有时憩室的炎症肉芽组织和坏死病变可侵蚀血管而突然发生大出血，较多见于老年人，可作为首发症状出现。约有1/3病例反复出血而导致严重贫血。此外，可并发门静脉血栓性静脉炎、败血症和继发性肝脓肿等，但均较少见。
无并发症者较难发现，出现并发症时须与Crohn病、慢性非特异溃疡性结肠炎和结肠癌鉴别。确诊须作如下检查：
(1) X线钡剂灌肠： 一般应于急性炎症发作后数周才能进行，以防穿孔。钡气双重造影时注气也不宜过多。主要X线征为：
❶憩室呈囊样突出肠腔外，大小约1cm～2cm，并有一窄颈与肠腔相通，其底部常可见粪块引起的充盈缺损，致使影象呈杯状。憩室常多发，多位于乙状结肠。当该肠襻收缩时明显，舒张时则可变为不明显甚至消失；钡剂排空时，一些充钡憩室仍清楚可见，有的钡剂在小囊袋内滞留数天；
❷有时病变肠襻仅呈现毛刺样或锯齿样边缘，是憩室前期改变；
❸有时则呈刺激征或痉挛，与结肠激惹综合征相似，这时可静脉注射解痉剂以区别单纯痉挛与病变肠襻的狭窄。后期肠管常呈僵直和狭窄。X线还可发现结肠周围的包块、瘘管和邻近器官的病变。
(2) 内镜检查： 与结肠癌难区别时可作内镜检查。检查前应充分估计内镜能否通过狭窄部位，以及病变部位的周围粘连、移位等。并发憩室炎者应在急性发作后至少六周才可检查。乙状结肠镜虽使用方便，但往往由于直肠-乙状结肠移行段的狭窄、固定、急弯等使内镜难于达到理想的部位，能直接窥见憩室口的机会不多，有时仅见患部脓液流向直肠，故仅有助于排除直肠-乙状结肠癌和慢性非特异溃疡性结肠炎。纤维结肠镜如能到达狭窄段，则多数对诊断和鉴别诊断有帮助。
治疗原则应保持排便通畅，饮食中宜有足量的蔬菜和糠麸等，并补充水果，以增加粪便容积从而保持每日必有1～2次软便。这对无并发症和老年患者尤为适用，可较长期坚持。当憩室并发明显炎症或肠腔狭窄时，则应进低渣、少刺激性饮食，也可服嗜水性容积性泻药如甲基纤维素(methyl cellulose)、琼脂类等，每次一茶匙，每日3次。应避免刺激性泻药和灌肠。由于病变结肠的强烈收缩所引起的腹痛，可用普鲁苯辛等；对于有精神紧张者，应配合使用镇静药或安定药。忌用吗啡。对可疑感染病例可先使用胃肠道不吸收的抗菌药，如羧苯甲酰磺胺噻唑(phthalysulfadiazol)或水杨酸偶氮磺胺吡啶(salicy-lazosulfapyridine)1.0 g，每日3次，伴餐口服，连服3周以上。对于明显的急性炎症，应减少结肠的活动，给予流质、无渣或少渣半流饮食和补液等。须加强抗生素治疗，可选用四环素和青、链霉素。有时须用庆大霉素、氨苄青霉素或先锋霉素等。出现结肠周围脓肿时如无明显腹膜刺激征者可行保守治疗，密切观察，一般应于48小时内体温下降，腹块缩小和腹痛减轻；约少于10%的病例需手术洽疗。出现急性穿孔引起弥漫性腹膜炎或穿孔后引起局限性腹腔脓肿经保守治疗病情继续恶化者，须进行紧急手术。凡反复发生憩室炎、伴不完全性肠梗阻、合并严重周围器官粘连、合并消化道出血面对患者健康带来较大威胁者，可进行择期手术。