糖尿病护理

糖尿病是一组比较常见的有遗传倾向的代谢性疾病。病人由于胰岛素相对或绝对不足，血糖增高，而引起糖代谢紊乱，同时也伴有蛋白质和脂肪代谢紊乱的慢性病。本病可分为2型： Ⅰ型为胰岛素依赖型或青年发病型；Ⅱ型为非胰岛素依赖型或成年发病型。本病具有血糖增高及尿糖阳性的特征。临床上出现多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦等症状。严重时，可发生酮症酸中毒、脱水、昏迷，甚至死亡。
护理注意以下几个方面：
一般护理 保持病室清洁，空气新鲜，保暖，避免与呼吸道病人接触，防止呼吸道感染。由于病人皮肤易发生瘙痒、多汗，很易引起化脓性毛囊炎、疖、痈等皮肤病。因此应勤洗澡，勤换内衣，保持皮肤清洁，以预防皮肤感染。
饮食护理 饮食对病人甚为重要。饮食控制是本病主要的治疗措施之一。很多轻型糖尿病病人节制饮食后，即能有效地控制疾病；重病者除饮食节制外，尚需药物治疗。因此，必须指导病人，充分理解饮食控制对治疗本病的重要意义及饮食管理的具体方法。
病人的饮食是根据标准体重及体力劳动强度推算出每日所需总热量，然后决定食物中碳水化合物、脂肪、蛋白质的分配比例，由营养室计算后，选定食物的质和量。每餐的主食量必须固定，正常人一般每日进主食300～600g，糖尿病病人在休息状态下，可减至200～250g；轻体力劳动者250～300g；中体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上。三餐热量的分配可按生活习惯而定。病人应按规定饮食进餐，不能另加其他食物和含糖饮料。若按规定量用餐后，仍感饥饿不能忍受时，可适当增加无营养价值但能充饥的食物(不可超过250g)，如三煮菜（即煮过三次的蔬菜）。护士平时须经常督促，检查病人曾否进食规定以外的食物，特别是在发现胰岛素量不足的情况下，更需查明是否由于摄入过多食物所引起。同时需注意观察病人食欲的改变。如食欲突然减退提示可能为酸中毒先兆，应予警惕。病人应禁食蜜饯食品、糖果、食糖及各种含糖饮料，对于蔬菜中如土豆、红薯、芋头等淀粉含量高的也要适当限制，绿叶蔬菜等可放宽限度、水果则须根据其含糖量多少结合病人具体情况加以限制。
饮食计算 每日总热量可按工作性质及标准体重计算；休息者每日每公斤给热量25～30cal，脑力劳动或轻体力劳动者30～35cal，中等体力劳动者35～40cal，重体力劳动者40cal以上。结合病人具体情况，如肥胖、超重者宜减低热量 (总热量1200cal/d，碳水化合物150g/d)；儿童、孕妇、哺乳者、消瘦者、有消耗性疾病及营养不良者，每日总热量可酌情增加。
营养成分的分配： 成人蛋白质每日每公斤体重1g。有慢性消耗性疾病、需外科手术者、儿童、青年发育期、孕妇、哺乳者，蛋白质总量可增加至每日1.2～1.5g/kg，儿童每日可达2～3g/kg。脂肪每日1～1.2g/kg，肥胖者须严格控制。计算方法：
总热量=标准体重×(25～40Cal/kg)
蛋白质量(g)=标准体重×(1～1.5g/kg)
脂肪量(g)=标准体重×(1～1.2g/kg)

三餐热量分配： 应用三次普通胰岛素者按1/3、1/3、1/3分配，单用饮食控制或用中效、长效胰岛素者按1/5、2/5、2/5分配。
标本收集 正确采集各种标本是护理工作中重要的一环，操作时必须认真仔细。
(1) 血糖标本： 用干燥的注射器采静脉血1ml放于血糖生化抗凝试管中摇匀，并及时送检验室。采血时需注意不可在补液针头内采血，也不要用抽过葡萄糖的针头采血糖标本，以免血液稀释及补液中的葡萄糖混入血液影响检验结果，尤须注意病人可突然发生低血糖现象。血糖正常值： Folin-吴法，空腹血糖为80～120mg%；真糖法，60～100mg%；邻甲苯胺法，70～100mg%。糖尿病病人空腹血糖大于130mg%。
(2) 24小时尿糖定量标本收集： 事先准备干净盛尿瓶1～2个，病人应在上午6时起床，即排尿并倒掉。然后将直至次晨上午6时所排的尿，全部收集于瓶内，送检验室。正常人尿内无糖，如胰岛功能障碍时，胰岛分泌减少，则血糖不能变成肝糖原和肌糖原，故血糖增高。当血糖超过160mg%（真糖法），肾小管对肾小球滤出液内的糖不再能全部回吸收，葡萄糖即从尿中排出而产生糖尿。
(3) 四段尿及餐前尿测定： 四段尿测定的目的，是为了更好地掌握病情的变化，有利于配合胰岛素类药物的应用。临床上常根据每天四段尿糖的变化来加减胰岛素的剂量。留取四段尿的时间为： 上午7～11时；上午11时到下午5时；下午5～9时；下午9时到次日上午7时。分别将各组时间内的尿液集中在一起送检。常用的试剂为班氏试剂（含硫酸铜），其原理是利用葡萄糖还原碱性铜溶液，或其它还原物质形成氧化亚铜，使试剂从蓝色变成绿、黄绿、桔红、砖红色，一般用符号“+”加以区别： 绿色(+)、黄绿色(++)、桔红色(+++)、砖红色(++++)。测定的方法为： 将班氏试剂20滴与尿液2滴放于试管内，加热至沸点，待其冷却后观察颜色的变化。餐前尿糖测定在每餐饭前留尿检验，如用短效胰岛素，则以观察餐前尿为妥。收集标本时，应使病人排空膀胱后，等待15～30分钟后再收集尿标本，然后进餐，以免与饭后潴留在膀胱内尿液混淆。
(4) 口服葡萄糖耐量试验： 凡空腹血糖不高或稍高者需作此试验，试验前三天，进高碳水化合物饮食，每日摄入碳水化合物至少250g。试验于清晨进行，并于前晚8时起禁食。清晨先采空腹血糖标本之后用温开水250～300ml溶解葡萄糖粉100g(或每kg体重1.75g)迅速服完。服糖后，隔1/2、1、2、3小时，各采取血糖的标本1次。每次采血时，同时收集尿液作尿糖定性检验。注意点：
❶采取血糖标本必须按照规定的时间，并放置于有抗凝剂的试管内摇匀，防止凝结。
❷溶解葡萄糖时，先将200ml水放入杯中，倒入葡萄糖粉100g，调匀。嘱病人边调边饮，饮完后，再饮余下的50～100ml温水(预备部分清水在饮糖水后服，可减少清晨服糖水的不适，避免恶心、呕吐)。
❸葡萄糖溶液必须全部迅速服完，若服后有呕吐者应立即中止试验。
❹葡萄糖粉剂量需准确。
❺在试验过程中，不得再进任何食物。
(5)静脉法糖耐量试验： 试验于清晨进行，并于前晚8时起禁食。清晨先抽空腹血糖标本。静脉注射50%葡萄糖溶液50ml。于注射后5,30,60,120,180分钟，按序各抽取血标本1次。正常曲线是在注射葡萄糖后120分钟内血糖恢复至空腹时的水平，持续升高是糖尿病的典型曲线。曲线的高度和疾病的严重程度成正比。注意点：
❶抽取血糖标本的时间必须准确，所抽的血液须放入抗凝试管内，防止凝结。
❷静脉注射葡萄糖液时，速度不宜过慢并防止注射液外溢。
(6) 皮质素糖耐量试验： 试验方法与口服葡萄糖耐量试验相同，但于服糖前8个半小时及2小时分别口服醋酸可的松50mg，或于服糖前2小时口服强的松10mg。如于服糖后1小时血糖超过160mg%,2小时超过140mg%，表明糖耐量减低，提示糖尿病。
胰岛素使用的注意点 根据胰岛素作用时间的快、慢、长短，可分为短效、中效及长效三类（见下表），正规胰岛素(RI)、中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)和鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)、每ml内含有40u、80u不等。因此，在用药前必须看清标签，医嘱，认真核对药物的种类及单位数量。注意除RI可供静脉注射外，中效及长效均不可以静脉注射。注射时要用1ml蓝芯注射器抽吸药物，以保证剂量准确，以免剂量过大引起低血糖反应。

各型胰岛素的用法及作用时间

胰岛素 类型	注射 途径	注射后作用时间(h)			注射时间
		开始	最强	持续
RI （短效）	皮下	1/2～1	2～4	6～8	餐前15～30分钟一日 三次
	静脉	即刻	1/2	2	酮症酸中毒者，在病 情需要时可静脉注射
NPH （中效）	皮下	2	8～12	8～24	早餐前、晚餐前各1 次或早餐前1次
PZI （长效）	皮下	3～4	14～20	24～36	早餐或晚餐前1次

胰岛素注射后作用时间的长短和注射的剂量有关，剂量若大，作用时间即长。若RI及PZI同时应用，必须先抽RI、再抽PZI、因PZI中的鱼精蛋白有过剩，过剩的鱼蛋白遇RI则结合。如用同一注射器先抽PZI，再抽RI，则可能每次有少量的PZI进入RI瓶内，这样反复抽取后，可能改变RI的性质，使部分的RI变成PZI。若再抢救病人时，取用这瓶RI则将影响抢救效果；而更重要的是将混有少量的PZI的RI作静脉注射可引严重的过敏反应。
一般PZI中过剩的鱼精蛋白量约可吸附1/2本身剂量的RI，因此PZI与RI抽在同一注射器后，它的单位数值即有改变。例如抽RI20u，再抽PZI10u于同一注射器内，由于PZI的鱼精蛋白有过剩(过剩PZIu数的1/2)，则：
　PZI10u+1/2×10=15u
　RI20u-5u=15u
即原RI:PZI=2:1，实际为RI:PZI=1:1
对RI与PZI二者的关系了解后，护士在执行医嘱时，必须认真操作，医生在计算病人的胰岛素需要量时，已将过剩鱼精蛋白结合RI计算在内。因此，在操作时，必须将两者混合后再行注射。当每次的注射量两者相加超过40u时(每ml含40u)，则必须分别用二只1ml注射器，每只注射器内各抽半剂量RI及PZI。这样就不致影响所需药物的剂量。若RI及PZI分别各抽于一只注射器内，则其剂量与作用即不相同。
胰岛素应放置在阴凉处，最好置冰箱内。因在室温下，蛋白质激素会缓慢地变质。但将胰岛素从冰箱取出后勿立即使用。用室温的胰岛素注射，以减少局部脂肪萎缩。
注射部位的刺激有红、肿、痛及皮下结节形成，常见于PZI注射的早期。因此，必须经常更换注射部位，可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等处轮流注射，以减少药物对局部组织的破坏。
胰岛素必须在饭前15～30分钟注射，以免发生低血糖。
在胰岛素治疗过程中，指导病人认识低血糖的症状甚为重要。低血糖往往出现于胰岛素作用最强的时间，表现为头晕、饥饿、头痛、软弱无力、出汗、心悸、激动、心率加速等。较重者出现精神、神经症状，有烦躁不安、言语失常、精神恍惚、哭笑无常，甚而出现共济失调、酒醉步态、定向障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。告知病人掌握低血糖反应的早期症状，只要立即进食糖水、糖类，即可迅速改善症状。但对严重低血糖反应，必须立即静脉注射高渗葡萄糖(50%40ml)方可缓解。住院期间发生低血糖反应，应立即检验血糖，同时给予相应处理。对于PZI治疗的病人，应特别注意夜间有无低血糖反应(因PZI作用最强时间为注射后14～20小时)。如发现类似情况，应立即处理。
并发症护理 糖尿病最常见的并发症为视力减退及白内障，神经系统可能由于动脉硬化，维生素B族缺乏，周围神经系统退行性变。病人四肢刺痛、麻木、腱反射减低或消失，严重时，疼痛难忍。病人温觉反应减退，应注意避免灼伤。对伴有肾小球毛细血管间硬化症者，胰岛素治疗不可根据尿糖决定用药量，因这类病人的肾糖阈增高，在正常情况下，肾小球滤液每分钟约为120ml，血糖浓度上升至180mg/100ml时，每分钟肾小球滤出葡萄糖为：120×180mg/100ml=216mg，此时可开始有尿糖，故正常肾糖阈为180mg/100ml。当肾血管病变时，肾小球滤液量减少，故血糖浓度虽明显增高但无尿糖。因此对肾小球毛细血管间硬化症病人的胰岛素剂量应根据血糖而定。
酮症酸中毒昏迷的护理 糖尿病酮症酸中毒是本病最常见的严重并发症。往往因感染、呕吐、腹泻或因突然停用胰岛素等而诱发酸中毒是逐渐经数小时或数天而形成。开始有口渴、多尿、食欲不佳、恶心、呕吐、深呼吸、嗜睡、体温升高等临床表现，并可因酸性代谢产物刺激腹膜而引起腹痛，严重时昏迷。病人须绝对卧床休息，有抽搐或昏迷者，应设专人护理。加强护理是抢救中的主要环节
❶应立即配合医生采血、留尿、检验血糖、二氧化碳结合力，血氯化物、钠、钾、尿素氮，及尿糖、尿酮体。
❷输液纠正酸中毒，开始2～4小时内，需快速滴注0.9%氯化钠或复方氯化钠溶液1000～2000ml（心脏情况正常者），并给适量RI静脉滴注。以后可视病情而定，逐渐减慢滴注速度，当血糖下降达≤250mg%，可给5%葡萄糖盐水，以免用胰岛素后发生低血糖反应。轻度酸中毒经输液后常可纠正，如二氧化碳结合力低于15～20容积%,pH<7.1时，可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液。
❸胰岛素治疗：目前多应用小剂量持续静脉疗法，1～12u/h，为了避免玻璃容器及橡胶管的吸附，溶液内加1～2%人体白蛋白或用50～100ml含胰岛素的生理盐水冲洗容器及导管，或先抽取病人的血液0.5～1ml于滴注容器内。在整个治疗中，应加强护理，保证按时按量滴入。小剂量胰岛素亦可用肌内注射法。
❹昏迷护理时注意以下各点：禁食，必要时，鼻饲流质食物。加强口腔护理，有假牙者应取出。保护皮肤，预防发生褥疮。由于病人处于昏迷状态，呼吸道的分泌物或残留的呕吐物易吸入气管，而引起肺部感染，病人应仰卧，头部偏向一侧，并经常改变体位，以保持呼吸道通畅，必要时吸痰。记录24小时液体出入量。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，若发现异常变化，立即通知医生，并做好抢救的准备与配合工作。
高渗性昏迷护理 糖尿病高渗性昏迷，系指由于血糖过高(600mg/dl以上)，伴血钠过高(150mEq/L以上)，细胞外液呈高渗状态(血浆渗透压>330mOsm/L)，而引起细胞内缺水，导致昏迷。一般无酮症酸中毒，或有轻度酮症酸中毒表现，多见于老年病人，也可见于青年型糖尿病人或未经过很好治疗者。其诱因是急性感染、高碳水化合物饮食、胃肠道紊乱(液体入量受限，呕吐)。其次某些药物，如利尿剂、可的松类激素、苯妥因钠等，以及脑血管意外后，口渴中枢的敏感性降低等因素均可引起此症。病人除糖尿病的症状加重外，有脱水和循环衰竭的现象，但呼吸无酮味，无快而深的酸中毒呼吸。病人可有幻觉、躁动、抽搐，有时肢体瘫痪，严重时昏迷，也可有严重脱水，当明确诊断后，给无休克者补液可采用低渗溶液，如0.45%氯化钠溶液或2.5～3%葡萄糖溶液。但常在严密观察下应用。因大量低渗液可引起溶血或血浆渗透压过低，过多的水分进入细胞内引起脑水肿。当神志好转，血糖及血钠下降(血糖下降至400mg/dl以下，血钠降至145mEq/L)时，即停用低渗溶液。昏迷护理同酮症中毒昏迷护理，并需指导病人防止高血糖，在应用胰岛素过程中，严密观察血糖、尿糖的变化。
坏疽的预防 由于脂肪代谢紊乱，糖尿病病人易发生动脉硬化。除心血管病变外，常见两下肢动脉硬化、脉管闭塞、下肢疼痛。因此，对足部的保护需特别注意。接触高温、受冻、外伤等，均为坏疽的诱因。每晚应用温水洗足（水温不宜太热或太冷），在脚趾间轻轻擦干，并以油脂保护皮肤。趾甲应平整清洁，不宜剪得过短，穿清洁、合适的袜子，鞋不宜紧。冬季注意保暖。平时避免下肢受伤。昏迷时，每2小时搬动下肢1次，避免足跟溃烂。
出院指导 告知病人出院后仍需控制饮食，并强调指出饮食管理对本病的重要意义。告知病人四段尿的检验方法及如何判断检验结果。出院后，仍需坚持继续检验。凡继续使用胰岛素治疗的病人，需教会皮下注射的方法与部位，药物保存及使用时的注意事项。指导病人了解低血糖的症状及处理方法。注意个人卫生，防止发生感染。