电解质紊乱、药物影响心电图

电解质紊乱是指血清电解质浓度的增高与降低，无论增高或降低都会影响心肌的除极与复极，并反映在心电图上。心电图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于常受其他因素的影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。同时有多种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图的改变。酸碱代谢异常、疾病本身、心外的病理因素及应用的药物等都可影响电解质紊乱的心电图变化。故应密切结合病史与临床表现，并多次检查观察其动态变化。
血钾过高 在早期，当血清钾超过5.5mEq/L时，心电图T波高尖，如帐篷状，Q-T间期正常或缩短。血清钾>6.5mEq/L时，则QRS波群时限、P-R及Q-T间期延长，R波电压降低及S波加深，S-T段压低。当血清钾增高>7mEq/L，则P波增宽并减低乃至消失，QRS时限、P-R和Q-T间期进一步延长，S-T段消失，T波与S波直接相连，QRS-T呈宽大三相或双相波。血钾过高的最后阶段，可发生室性心动过速、心室扑动或颤动以致心脏停搏。此外在高血钾的任何阶段，都可发生室性早搏、室性逸搏、电轴左偏或右偏及不同程度的房室传导阻滞等。偶而也可出现S-T段抬高和异常Q波。
钙及钠离子可以对抗钾离子的作用，当高血钾同时有低钠、低钙或酸中毒时，可使高血钾的心电图改变更加明显；当血清钠或钙离子恢复时，则可使其心电图改变转轻或正常。

图1 血钾过高心电图(血钾6.0mEg/L)

血钾过低 典型改变为S-T段压低、T波低平或倒置和U波增高(>1mm或U/T≥1,T-U双峰),Q-T间期正常或轻度延长。明显低钾时，可使QRS波群时限延长，有时可出现P波增高，还可引起多种心律失常如合并房室传导阻滞的阵发性房性心动过速、一度及二度(Ⅰ型)房室传导阻滞、室性早搏、室性心动过速、心室颤动乃至心脏停搏。当低血钾伴有低钠或酸中毒时，其心电图改变可减轻或不明显；同时伴有碱中毒时，可使其心电图改变加重。

图2 血钾过低心电图(血钾2.3mEg/L)末行心电图已恢复

血钙过高 主要改变为S-T段缩短或消失，Q-T间期缩短，其程度与血清钙浓度成反比。血钙进一步增高时T波增宽，Q-T间期可转为正常或延长，但S-T段仍然缩短；有时也可出现U波增高和T波低平或倒置，P-R轻度延长，偶而可发生二度或三度房室传导阻滞。快速静脉注射钙剂时（尤其是已洋地黄化的病人），可发生室性早搏、阵发性室性心动过速、窦性静止、窦房传导阻滞、甚至猝死。
血钙过低 主要改变为S-T段延长，Q-T间期延长，直立T波变窄、低平或倒置，但很少发生心律失常。
药物影响常见的为洋地黄、奎尼丁等药物可直接或间接地通过神经体液作用于心肌，使心电图发生改变，这些改变与药物的种类、用量、给药途径与速度、心肌有无病变、个体敏感性、体内电解质浓度及植物神经功能状态等有关，心电图在一定程度上可反映这些改变，作为是否属于药物的效应或中毒的依据之一。
洋地黄类制剂 洋地黄类制剂对心电图的影响有二：
❶应用洋地黄治疗剂量后，由于改善了心肌的代谢，使心肌的复极过程加速，因此可引起ST-T改变及Q-T间期缩短等。ST-T改变包括S-T段呈下垂型压低，T波低平、双相或倒置。双相T波往往是初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST-T呈“鱼钩型”。上述心电图改变出现与否、程度的轻重与洋地黄剂量并无密切关系，而只是已经接受洋地黄治疗的标志即所谓洋地黄效应；
❷通过直接或间接的作用，洋地黄可使心脏的自律性、兴奋性和传导性发生改变，三者互有联系，并且在心脏的不同部位其影响的程度不尽相同，有时甚至完全相反。因此在洋地黄过量或中毒时，几乎可以产生所有类型的心律失常，常见的有P-R间期延长、二度或三度房室传导阻滞、窦房传导阻滞或窦性静止，频发性（二联或三联律）及多源性室性早搏，阵发性室性心动过速（特别是双向性或双重性心动过速），非阵发性房室交接处性心动过速伴房室脱节，阵发性房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞，心房扑动、颤动，严重者可发生心室颤动。

图3 洋地黄引起的ST-T改变示意图

奎尼丁 奎尼丁所引起的心电图改变有二：
❶治疗剂量有U波增高，T波切迹、低平或倒置，Q-T时限延长，P波稍宽可伴切迹，P-R稍延长；
❷中毒剂量可有各种程度房室传导阻滞，心房率明显减慢伴有房内传导阻滞及心房静止，为严重奎尼丁中毒的表现。Q-T间期明显延长，QRS波群明显增宽，常为室性心动过速或心室颤动的先兆，因此在应用奎尼丁过程中，QRS时限不应超过原来的25%，如达到50%应立即停药。普鲁卡因酰胺引起的心电图改变与奎尼丁大致相似。