泌尿系子宫内膜异位症

子宫内膜异位症指有功能的子宫内膜生长于子宫腔以外的异常位置，并产生症状。生长于泌尿系者称为泌尿系子宫内膜异位症。本症并不多见，据1977年报告485例的子宫内膜异位症中，膀胱子宫内膜异位症73例，输尿管7例，二者约占16%，肾子宫内膜异位症更为罕见。过去认为子宫内膜异位症多见于白种人及结婚或生育晚的妇女，近年见到日本人及黑种人的发病率有所增高，在17～25岁的妇女该病并不少见，绝大多数病人的年龄在25～40岁。症状严重程度与病变范围的大小并不一致，有时病变较广但症状并不严重，反之有的病变小而症状却很显著。
病因至今尚未完全阐明，有下列几种学说：
❶移植或种植学说。若输卵管通畅，月经期脱落的子宫内膜可经输卵管倒流入盆腔，从而种植于腹膜。剖宫或子宫切除术时，有碎小内膜遗落在伤口或腹腔内亦可引起子宫内膜异位症。
❷淋巴转移。由于盆腔淋巴管内或淋巴结内可见到子宫内膜，所以认为子宫内膜异位症可由淋巴系统“转移”所致。
❸组织化生。认为子宫内膜异位症系体腔上皮受周期性的卵巢内分泌刺激而化生成为子宫内膜。
子宫内膜异位症系良性病变，但有增生能力，所以常能侵犯并破坏其邻近组织或器官。肉眼所见的变化视病变部位及其范围而异。典型病变为一暗蓝或棕黑色的囊腔，周围有一圈纤维组织，纤维组织的收缩使邻近组织皱叠，是本症的特征，可与癌或其他囊性病变相鉴别。常为多发性，病灶可聚集成堆，往往引起出血及周围致密的纤维组织反应，使盆腔或腹腔内有广泛的粘连。这种病变可累及输尿管下端和膀胱壁。镜下可见子宫内膜腺体、基质、含铁血黄素的吞噬细胞、新的或旧的出血、炎性细胞及纤维组织。在早期或在病变较轻的病例，异位的子宫内膜对卵巢刺激的反应犹如子宫腔内的正常内膜。受卵巢的周期性排卵、怀孕、分娩、绝经以及内分泌药物等的影响而有不同的表现。
肾子宫内膜异位症极为少见，至1975年仅搜集到8例，7例为病理所证实。仅1例有周期性与月经有关的疼痛与血尿。尿路造影所显示的肾盏变化很难与肾癌相鉴别，只有1例于术前有正确诊断。
输尿管子宫内膜异位症时输尿管可被邻近的异位子宫内膜所压迫，绝经后病变为疤痕组织所代替，疤痕收缩也可压迫输尿管。少数病例病变发生在输尿管壁内而向管腔突出。表现为间歇性肾积水的症状，病人多有周期性腰疼及尿路感染，个别有绞痛，如病变突破粘膜则可出现血尿。女病人尿路造影显示肾及输尿管有不同程度的积水，而原因不明者应考虑到子宫内膜异位症的可能。诊断常较困难，若有典型的盆腔子宫内膜异位症的症状，盆腔及腹腔镜检查发现盆腔内有暗蓝色囊肿及广泛粘连者，可确诊。仅少数病人两侧输尿管都有病变。
膀胱子宫内膜异位症占泌尿系子宫内膜异位症的绝大多数。病变大多位于覆盖膀胱顶部及后壁的腹膜面，为小的、表浅的、多发性囊肿。病人并无膀胱症状，常以盆腔子宫内膜异位症所引起的症状而就医。病变常在腹部手术时发现，少数病人，病变在膀胱肌层内，有时还可累及膀胱粘膜，引起膀胱症状。病人时诉膀胱区及阴道等部位坠胀感，排尿后可以消失，常有周期性尿频、尿急等症状，2/3的病人有血尿，在半数病人，盆腔双手检查可触到大小不同的肿块，伴有压痛。位于膀胱粘膜下的病变在膀胱镜检查时可见呈暗蓝色的肿物，突入膀胱腔，但为正常膀胱粘膜所覆盖。膀胱镜所见亦随月经而变化，于月经期，粘膜有明显充血、水肿，有时有溃疡、出血；月经期后，肿块体积缩小，粘膜炎性反应减轻。应与炎症及浸润性癌相鉴别。因病变在粘膜下，所以活体组织检查常为阴性，虽不能明确病变性质，但可排除癌症。
内分泌治疗是用黄体酮类或雌激素——黄体酮复合剂以达到假孕，或采用Danazol以产生“假绝经”从而控制异位内膜的发展。约80%的病人有效，甚至可达到治愈目的。服用这类药物后，由于肿块缩小，粘连软化，松解，对手术操作亦有帮助。在药物治疗期间必须定期作超声波、放射性核素肾图及尿路造影等检查。若肾积水加重，则应改用手术治疗。
异位的子宫内膜对放射治疗并不敏感。放疗通过抑制卵巢功能而起作用，其效果不如药物及手术，故少采用。但如病人一般情况不佳不宜手术或病变范围较大，病人年龄大、接近绝经期者，也可考虑放射疗法。
如对肾的病变作出子宫内膜异位的正确诊断，则可考虑内分泌治疗。若短期内疗效不明显，则仍不得不行肾切除术。
输尿管子宫内膜异位症的治疗目的为解除输尿管的梗阻以改善肾积水和肾功能。局限性病变可切除，松解输尿管，或作输尿管部分切除及端端吻合或输尿管膀胱吻合术。但在多数病人，病变较广泛，输尿管病变的治疗须与盆腔病变的治疗相结合。
膀胱子宫内膜异位症的治疗原则与输尿管的病变相同，也应同时治疗盆腔内其他器官的病变。在少数病人，如用内分泌药物或切除卵巢后膀胱的病变仍不见好转，则须作部分膀胱切除术。
总之，药物及手术治疗单独或联合应用，疗效都较满意，预后良好。子宫内膜异位症为良性病变，但近来报道约1%的病例可有恶性变，腺癌较多，应与结肠腺棘皮瘤、肾透明细胞癌等相鉴别。恶性变多见于绝经期后的病人。如诊断明确，应行手术，切除范围要广，五年治愈率为45%。由基质发展的肉瘤较少，预后较差。