损伤性胆管狭窄

损伤性胆管狭窄多由手术损伤所致，外伤引起者甚少，狭窄均发生于肝外胆管。
病因 约80～90%由手术误伤引起(图1)，其余10～20%由术后胆管周围感染，闭塞性胆管炎，胆管壁挫伤、缺血或坏死等引起。胆管损伤最常发生于胆囊切除术，其次是胃大部切除术；其他则为十二指肠憩室切除，肝叶切除，门腔静脉吻合术等。多数病人术中并未发现胆管受损，直至术后早期出现黄疸、胆汁性腹膜炎或胆瘘时才被发现；尚有少数病人(10～20%)于术后数周至数月，待出现胆管狭窄症状始被发现。胆管损伤部位随手术种类而异。胃切除术所致者多属低位，常在胆囊管开口以下；胆囊切除术所致者则常属高位，肝切除时位置更高，可伤及一侧或两侧肝胆管。有些病人开始损伤部位较低，以后由于感染及闭塞性胆管炎或经多次手术修复失败后，狭窄位置变高，范围变大。术中损伤胆管主要由于对胆管解剖(参看“先天性畸形”条)缺乏充分了解，操作不够

图1 手术误伤胆总管常见类型

A胆囊切除术将胆总管误为胆囊管切断； B结扎部分或全部胆总管；C胆囊动脉断裂出血； D误伤右副肝管； E切断右副肝管； FT形管直径过粗致胆总管壁坏死、裂开； G胃切除术误将肝十二指肠韧带钳夹切断； H切除十二指肠后壁溃疡误将胆管、胰管切断； J切除十二指肠第二段憩室误将胆管下端作为“粘连带”切断； K肝叶切除术误将对侧肝管损伤；L胆囊切除术时肝十二指肠韧带修复缝合过紧，压迫胆总管致阻塞

仔细。肝门部胆管和肝动脉解剖变异虽属常见，但除非借助胆道或动脉造影，术前一般无法得知。胆囊管变异如右副肝管低位开口或肝右动脉异常起始，均可成为胆总管误伤原因，但最常见原因仍为胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管间关系，或由于过分牵引胆囊管，于钳夹切断时误伤胆总管。此外，局部病变如胆囊颈部结石嵌顿、炎症、粘连等，亦增加了损伤胆总管的可能性。遇此情况，宜按逆行法切除胆囊。术中如发生胆囊动脉或异位肝右动脉出血，亦可能由于术者在慌乱中盲目钳夹或大块缝扎损伤胆总管。胃大部切除术中损伤胆总管，有两种可能，一是在切除瘢痕性穿透性十二指肠溃疡时误伤胆总管下端，或因游离十二指肠过多，胆总管与主胰管在壶腹部同时受损； 另一可能十二指肠上缘误伤胆总管，此时肝动脉和门静脉常同时受损。
损伤性胆管狭窄预后较严重，尤其多次手术修复失败者，病程晚期常因复发性化脓性胆管炎、长期阻塞性黄疸、严重肝损害而继发胆汁性肝硬变及门静脉高压症。这些病人常死于肝功能衰竭或消化道出血。
治疗 于术中当即发现的部分性胆管损伤，可作胆管局部整形修复；若损伤严重或已完全切断，宜作对端吻合术。吻合应该细致，按微血管吻合原理，作准确的粘膜对粘膜或外翻缝合，在胆总管内放置“T”管引流，使引流管短臂通过吻合口作支撑，长臂在吻合口下方另开口引出(图2)，如无阻塞引流管应放置一年之久，以防止再发生狭窄。新鲜损伤立即处理效果较好。晚期由于狭窄部位上、下胆管粗细悬殊，多不能采用对端吻合，且失败率较高。较常用方法是胆管空肠Y型吻合术，旷置肠襻一般为30～50cm；对低位胆管狭窄，亦可行胆总管十二指肠吻合术。约有60～70%病人术后可获较好疗效，但尚有30%病人，由于手术治疗失败，晚期合并胆道感染、肝功衰竭、门静脉高压症及消化道出血而死亡。凡狭窄部位越高、手术次数越多、黄疸时间越长，预后也越差。因此，对这种病人，应及早进行手术修复，并要求手术一次成功，因为无效的手术将增加手术修复的困难，因此，要尽量争取初次修复手术的成功，特别是肝门部高位胆管狭窄，常可累及一侧或双侧肝管。手术时应考虑改进吻合方法；改进肝胆管显露；改进胆管引流方法，可用“U”形硅橡胶管做长时间支撑引流，以期能收到较好效果。长期实践证明，修复成功的关键在于切除足够疤痕结缔组织；吻合口要足够大；采用粘膜对粘膜缝合法； 忌用人工管道代替准确吻合；“T”形管留置时间不短于6个月。

图2胆总管横断伤对端吻合术，T形管长臂不经吻合口引出