系指促进病人手术后早日恢复健康所采取的各种措施而言。一般包括:护理,如体位、饮食、输液及特殊护理等;刀口处理,如换药、引流等;药物,正确、及时应用相应药物等;对症,及时处理某些临时出现的症状等。正确、完善的术后处理,是保障手术成功与病人康复的基本条件。
手术后处理
从手术完毕到病人恢复健康这一段时间为手术后时期。病人对手术的反应,除局部切口外,由于手术创伤、麻醉、疼痛等给机体带来轻、重不等的全身各器官,包括精神方面的影响。这种对生理的扰乱,称之为 “手术后疾病”或 “侵袭后综合征”,实际上它为一种 “应激综合征”,是机体对手术创伤、麻醉等的反应。
手术后时期一般可分为:
(1) 早期的组织分解期。它和手术损伤的大小、时期长短有密切关系。中、小手术约为2~4天,大手术1~2周。主要表现为倦怠、思睡、对周围环境淡漠,情绪不振,甚至体重减轻。此期的病理改变特点为下视丘-脑垂体系统受到激惹,使激素释放增加,如抗利尿激素、促肾上腺激素、醛固酮等增多,胰岛素和肾素也增加。在此时期,分解代谢超过合成代谢,形成氮的负平衡状态。由于醛固酮作用,体内出现潴钠排钾现象。
(2) 晚期的组织合成期。经历组织分解期后,首先进入一短暂的回转时期,全身状况逐渐改善,情绪转佳,对周围环境关心,体温、脉搏恢复正常。肠蠕动恢复,病人开始有饥饿感。在中或大手术后的第二或第三个星期开始,病人进入组织合成期,代谢恢复和内分泌系统的功能趋于正常,钾和氮逐渐转为正平衡,体重开始增加。
手术后处理便是为尽量减轻这种手术后疾病的反应,缩短组织分解期,减少和预防因麻醉或手术带来的并发症,使病人尽快地转入组织合成期,迅速康复的各项措施。
手术后的一般护理 病人于手术后,尤其是大手术在全身麻醉下进行者,在全身麻醉未清醒时,应有专门人员在旁守护,有条件的医院可设立监护病房,由有经验的医师或护士管理。病人取侧卧和头低位,防止呕吐物进入气管;如果气管插管尚未拔除,则病人可取仰卧位。病人清醒后拔除气管插管,然后根据病情需要调节体位。
术后24小时内应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化,有无早期休克、出血、窒息等严重并发症。在四肢手术后有无肢端血运循环障碍。切口有无渗血,引流管、引流物的颜色及量的多少,均应密切注意。较大的手术后,应考虑到病人术前病理基础,加上术中创伤、出血、休克、低血压等,易导致术后水电解质平衡失调,应详细记录出入水量及血生化的监测,及时给予纠正。
一般术后应早期起床活动。它可改善血液循环,增加肺活量,促进脏器功能的恢复,减少肺部并发症的发生,并有助食欲的恢复和大小便的排泄,对促进康复和预防并发症有良好作用。对有休克、高热、出血、骨折、极度虚弱或有严重的呼吸循环系统疾患的病人,则不应早期起床。对不能离床活动的病人,术后早期可在护士协助下,在床上作深呼吸及肢体的运动。
局部麻醉病人,可不禁食。全身麻醉病人需清醒后,无呕吐反应肠蠕动恢复后方可进食。消化道手术的病人应按规定进食。一般除病情要求外,及早恢复进食,可保持水、电解质和营养的平衡。不能进食的病人,则需从静脉输液补充营养。一般情况,成人每日约需液体2500ml,可给等渗盐水500ml,其余用5~10%葡萄糖溶液。如禁食超过3天应补给钾盐。此外,每日从静脉补充维生素C,肌注维生素B1等,或根据需要输注氨基酸、全血、血浆等。
几种术后常见症状的处理
疼痛 手术切口疼痛在术后24小时内最剧,2~3日后明显减轻。术后应适当地给予镇静剂和止痛剂,如巴比妥类药、吗啡、可待因、唛啶等。对胸部疼痛,肢端疼痛可行神经封闭疗法。术后1~2天因疼痛不能安眠者,应给予安眠药,保证睡眠。对有心、肺、肝、肾功能不足的病人,在给安眠止痛药物时应慎重。
恶心与呕吐:最常见于全身麻醉和椎管内麻醉后,或因腹部手术骚扰胃肠道及系膜较剧,以及严重腹胀,水、电解质与酸碱平衡失调等。
主要应针对病因处理。如无特殊原因,可肌注阿托品、奋乃静或氯丙嗪,也可针刺内关、天突等穴位。若持续呕吐时间较长、呕吐量较多,则应注意纠正水、电解质平衡失调。
腹胀 由于手术或创伤,使胃肠道功能受抑制,特别是腹部手术对胃肠道的刺激而引起麻痹,使胃肠道内的气体和液体积滞。此外,麻醉诱导时吞咽大量空气,腹壁切口疼痛限制腹壁肌肉的活动,脊柱或腹膜后的损伤,腹腔内积血或感染,水与电解质平衡失调,特别是缺钾、便秘等均可引起。临床表现除腹胀不适外,听诊肠蠕动减弱或消失,严重者并有频繁呕吐,呕吐物为肠液。
如腹胀严重且持续较久,则可引起多种病理生理变化,如水、电解质与酸碱平衡失调,严重者可引起低血容量性休克;肠腔内压力增高,肠壁缺血、缺氧,可发生吻合口破裂或肠壁坏死、穿孔,引起严重腹膜炎; 膈肌上升影响肺通气量,并易发生肺部并发症; 还可发生腹部切口裂开等。
应针对不同原因予以处理。一般可用针刺、穴位封闭、胃肠减压、肛管排气等。如非结肠手术、无机械性肠梗阻、无腹膜炎存在时,可用低压盐水灌肠,或肌注新斯的明;也可服用中药扶正理气。处理中要注意水、电解质平衡,并应严格排除肠梗阻的可能。
呃逆 常见于腹部手术后的病人,因胃肠明显胀气,刺激膈肌,以及水、电解质平衡失调,感染等,引起膈神经末梢受刺激所致。持续性顽固性的呃逆是十分痛苦的。一般可对症处理,针刺天突、内关或压眶上神经均有效。也可用小剂量氯丙嗪、异丙嗪及解痉或镇静药物等。若经治疗无效者,可行0.25~0.5%普鲁卡因单侧膈神经封闭,或给予短时间的二氧化碳吸入,或胃肠减压等。
尿潴留 麻醉后,排尿反射发生障碍,尤以蛛网膜下腔阻滞后为常见。其次为切口疼痛,尤以下腹部及会阴部手术,尤易发生尿潴留;也有因用镇静药较多,或体位影响不习惯卧床小便,或因低血钾症所致膀胱肌无力等。一般术后病人清醒后,如有尿意应嘱其及时排尿,以免膀胱过度膨胀而肌肉麻痹。如术后8~10小时尚未排尿,即应检查原因,可用扪诊和叩诊检查膀胱的膨胀程度。如出现尿潴留而病情许可时,可给下腹部热敷,改变体位或针刺关元、曲骨、足三里等穴位,多可自行排尿。如仍不能排尿而膀胱明显膨胀,则可行导尿或留置导尿管引流,但应严格按无菌技术操作。
少尿或无尿 手术创伤后,由于机体应激反应,在一短暂时间内尿量可减少,但一般平均每小时不少于20ml。
发生少尿与无尿常见原因多为术中、术后大量液体丢失,电解质平衡失调,和摄入量的减少所致。如病人手术时、或手术后曾有严重或较长时间的休克、或大量输血、或手术时组织损伤过于广泛等,则应考虑急性肾功能衰竭可能。如系大量液体丢失及电解质平衡失调者,应给予液体的补充,及纠正电解质平衡失调。如系急性肾功能衰竭,则应严格限制摄入水量,并按肾功能衰竭处理(参见“急性肾功能衰竭”条)。
手术后心血管功能的监测 手术后心血管功能的监测包括测量脉搏、血压(特别是脉压),尤其是在较大的手术或病人手术前心血管功能不佳者显得很为重要。某些心血管功能于术中发生明显变化者,手术后应测定中心静脉压,甚至肺动脉压等以鉴别病人的心脏功能。凡中心静脉压升高示心脏功能不佳,应控制输血、输液及给予强心药物。
手术后呼吸功能的监测 手术后呼吸可受到抑制,如上腹部手术,肺活量可减低80%; 下腹部的手术可减低50%。咳嗽力量也大为减低。如果肠胀气存在,由于横膈上升,极易引起肺不张。加之麻醉后作用和肌肉松弛药的残余作用,致使气管内的分泌物不易咳出。如果有反流或误吸,则可发生严重的呼吸道阻塞,使呼吸更形困难。呼吸的监测包括观察呼吸频率,病人有无紫绀,每分钟呼吸通气量,肺部听诊和叩诊,肺部X线检查及血气分析等。在中或大手术后,病人可因种种原因发生呼吸衰竭。临床上可见病人呼吸频速、表浅,出现紫绀和不安,必须早期识别。其治疗包括作气管支气管内吸痰,呼吸器的使用,以及于必要时进行气管切开。
手术后肾功能的监测 手术和麻醉引起的抗利尿激素和醛固酮增加,致使发生尿少,滞钠排钾。因此,手术后观察每小时尿量(正常30~50ml/h) 是衡量肾功能和循环功能的最好的指标。
急性肾功能衰竭者,发生无尿(每24小时少于50ml)或少尿 (每24小时少于400ml)。在治疗前应确定确切的原因,是肾前、肾脏本身或肾后的原因所致。手术后发生的急性肾功能衰竭大部分为休克引起的低血压,使肾脏,特别是肾皮质缺血而肾小球滤过压降低所致。因此,预防重于治疗(参见“急性肾功能衰竭”条)。
手术后水与电解质、酸碱平衡的监测 由于手术创伤和麻醉以及病情变化和手术本身的原因,可致手术后水与电解质平衡的失调,特别是细胞外的液体容量。其监测包括下列各方面:
中心静脉压的监测,已如前述。也可借观察颈静脉怒张的程度来估计容量的多寡。应用一般测血压的方法是不准确的。借测量每小时尿量和比重(浓度和渗透性)可以一般地了解体内水与电解质平衡状况。检查有无水肿,凡有水肿存在,说明体内细胞外液体增多,有Na+滞留现象。卧床病人如有肺部郁血,也为体液增多的表现。此外,还可检查眼压有无增高和有无舌干燥等。高钾血症和低钾血症,除化验检查外,尚可根据一般状况、肌张力、心电图改变和心率快慢予以诊断。大手术后,或重症病人应根据临床表现、实验室检查等注意有否水、电解质和酸碱平衡失调,并予以纠正(参见“水电解质平衡失调、酸碱平衡失调”条)。