截瘫和四肢瘫的康复医疗

截瘫和四肢瘫是由于脊髓因外伤、炎症、肿瘤、血管病变和神经本身病变引起神经元及神经纤维变性而丧失功能，下肢或四肢出现知觉、运动和括约肌等功能障碍。颈髓病变表现为四肢瘫，胸髓和腰髓病变则表现为截瘫。截瘫和四肢瘫的康复医疗主要在骨科、神经外科、泌尿科、康复科等医护人员和社会专业人员的指导下进行的。通过康复医疗开展功能训练，保持和改善肢体肌力和关节活动，预防并发症，增强体质，使患者能作到生活自理、就业或参加社会活动。
基本原则 (1) 作好思想工作和心理治疗，指导患者学习有关伤残知识，正确对待伤、病、残疾和生活前途，明确功能训练的重要性，增强信心，以顽强的毅力进行医疗体育锻炼。
(2)制订康复医疗计划，早期开始功能锻炼，脊椎外伤和病变者，三个月内应坚持卧床锻炼，三个月后待脊柱稳定时开始离床锻炼。单纯脊髓病变，在病变稳定后应早期开始锻炼。必要时应用支具以保持肢体和脊椎的稳定性。
(3) 康复锻炼的目的是促进神经、肌肉功能的重建，需要顽强的锻炼取得满意效果，对不能恢复功能者应用功能辅助用具如轮椅、助步器、矫形器、环境控制系统等以充分发展其代偿功能作用。
(4) 整个康复过程要求医师和患者密切配合，家属和社会给以充分支持。要创造一切条件，最大限度地恢复患者的功能和不断提高生活自理能力。
主要方法 分述如下。
预防性措施 早期应注意防止褥疮、挛缩畸形和泌尿系感染。
❶防止褥疮是开展体疗的重要条件，特别重伤后3周内应加强护理。褥疮形成的主要原因是局部皮肤长时间受压，皮肤潮湿和寒冷，局部血循环障碍引起缺血、造成组织坏死。多发生于骨隆起部位，如棘突、骶骨、股骨粗隆、足跟、腓骨头等，应保持局部皮肤干燥，并定时按摩皮肤，促进血循环，要坚持每2小时翻身或变换一次体位，防止骨隆起部位受压时间过长。有条件可在床上铺海绵垫或用自动翻身床以减少褥疮的发生。
❷上下肢应置于功能位，防止手及足部畸形。为预防四肢瘫患者手足因麻痹呈爪形，跟腱出现短缩，足下垂、足趾屈曲挛缩等，每日应定期按摩和被动活动，平卧时要防止足尖因被褥压迫而致足下垂。
❸防止泌尿系感染，导尿时严格遵守无菌操作，最好应用硅胶导尿管，导尿到最后时令患者主动或被动的增加腹压，和变换体位以排尽尿液，防止残余尿。一般膀胱内残余尿超过500ml、每日导尿两次，残余尿超过250ml，每日导尿一次，100ml以下则不需导尿，多用定时按压膀胱排尿方法。以上方法效果不理想时，可施行经尿道膀胱内括约肌切断术，防止残余尿，控制感染。
按摩 截瘫患者病情稳定时，即可开始对麻痹肌肉进行按摩，用手法按摩，也可采取电按摩。按摩要从近端开始，沿经络或穴位，依次至远端。对弛缓性麻痹者按摩手法宜重、时间宜短，以起兴奋作用。对痉挛性麻痹者，按摩手法宜轻，时间宜长，要求在按摩后有松弛感。
动。和按摩程序一样，先近端大关节再至远端小关节，动作要和缓，切忌暴力，以免引起损伤，或发生骨化性肌炎。活动范围要逐步增大，但髋关节被动屈曲不宜超过9⁰°。注意健存肌与麻痹肌之间的不平衡引起畸形，要及早进行对抗性被动牵引及活动。如颈节段损伤出现上臂外展、前臂屈曲的导常体位，应注意被动牵引，使上肢呈内收和伸直位。腰段损伤有时髋及膝关节屈曲畸形或腰部前凹畸形及下肢过于内收畸形，均因健存肌过度牵引或肌挛缩而致 。应注意被动运动或牵引以保持肢体于功能位。
主动运动 健康肌肉应鼓励加强主动运动，保持肌力。病损面以下的健康肌肉或有恢复迹象，而肌力差的肌肉，亦应早期主动锻炼，借以促进恢复功能。
(1)颈7以上病损患者 应行气管切开以维持呼吸功能，保证肺活量，及时排除分泌物，主要锻炼胸锁乳突肌、斜方肌和其它肌肉，以鼓励最大呼吸包括膈肌呼吸。
(2)胸1～7部位病损患者 主要锻炼上肢肌，手部肌肉及胸部诸肌如背阔肌、斜方肌、菱形肌、大圆肌、胸大肌和前锯肌等，这些肌肉的联合活动能调整身体平衡，并能早期活动，开展床上体操或离床活动。此外还要进一步训练腹肌、增加腹内压，协助排尿功能。
(3)胸6～12病损患者 上肢、胸部、腹部及背部诸肌正常，下肢肌肉麻痹. 加强上肢、胸部、腹部及腰背部诸肌的锻炼，能保持腰部及骨盆的稳定和活动。
(4)腰4～5以下病损患者 膝关节能伸直、稳定，只有足部肌肉麻痹，肛门括约肌障碍，故下肢活动尚好。但以足跟走路，应加强训练。
增强肌力是体疗的重要内容，除一般锻炼外，必须应用辅助器械练功，以增强健存肌力和改善麻痹肌力。上肢应利用哑铃、拉力器、吊环、拉弓等反复锻炼，进行大运动量的活动，增强上肢肌肉的肌力。下肢弛缓性麻痹者，在床上多利用吊环、拉环、滑轮、床上轮车等进行被动活动。离床时多利用双拐、步行蹬、步行车、平行杠等活动。根据医院、疗养院及家庭条件，自己设计不同简易练功装置或器械。
理疗 多采用电兴奋及电针刺激疗法。早期对脊柱损伤的部位进行深部透热疗法，以改善局部血液循环，加强局部渗出的吸收，对弛缓性麻痹肌肉，可进行低频脉冲电刺激或电兴奋刺激使肌肉或组织出现自发性收缩运动，或以电针疗法刺激支配麻痹肌的神经，使肌肉不断出现收缩运动，防止肌纤维萎缩及变性。
(1) 电兴奋疗法 一般使用感应电，伤后一周内开始对麻痹肌肉进行电兴奋疗法，每15分钟一次。约50～100次收缩，逐步增加。每天1～2次。对知觉存在的麻痹肌肉区给以感应电流刺激，当肌肉收缩患者感到疼痛时应减少电流量。电极与皮肤接触区应用盐水垫或涂油脂。电极不能放于固定位置，应经常变换，以免引起皮肤灼伤。
(2) 电针疗法 应用针刺法，将一针刺于支配麻痹肌组的神经干或附近，另一针刺于肌组另一端，联结电兴奋治疗机，通电后促进肌组收缩，注意事项与电兴奋疗法相同。
(3)超短波、超声波治疗，应注意温度，防止灼伤。
(4)水疗 温度要适当，不能太热，在水中进行麻痹肢体的运动。由于浮力作用，常可收到较好的效果，有时水内通过微电流，有时投放促进血液循环改善神经功能的药品以利恢复。
体育活动 组织截瘫患者开展体育活动，如坐位排球赛、坐轮椅投篮及篮球赛、轮椅赛跑、游泳活动及水球赛等以振奋精神促进锻炼.
康复锻炼 康复锻炼分为床上锻炼和离床锻炼，离床锻炼又分站和走及防护活动等。
床上锻炼 脊柱损伤后2～12周为卧床恢复期，注意
上肢及腰背肌锻炼，有利于肌力锻炼，也有利于脊柱骨折脱位的复位，伤后12周为骨折愈合期，即开始床上全面锻炼包括起坐、翻身、上轮椅等，为离床锻炼打基础。
(1)局部锻炼分为四项：
❶上肢锻炼如开展体操、哑铃、拉力、引体向上、俯卧撑等，健壮的上肢，能保持体位平衡，协助移动变换体位，能带动腰部、腹部及下肢麻痹肌的锻炼。
❷腰背肌锻炼如仰卧位做腰背弓锻炼(图1)。俯卧位脊柱与骨盆，便于离床活动和康复锻炼。
❸腹部肌肉锻炼如仰卧起坐 (图2)、沙袋负重等，能平衡腰背肌，稳定脊柱及骨盆，调整腹压，锻炼膈肌，促进胃肠蠕动及协调神经性膀胱排尿，有利于防止泌尿系感染。
❹下肢锻炼如利用滑轮吊环(图3)、平衡牵引、按摩、电动自行车等，进行麻痹下肢的锻炼以防止畸形，维持正常关节活动，防止肌肉萎缩和变性，增加血循环和淋巴回流、防止水肿。

图1 截瘫病人做腰背弓锻炼

图2 上：仰卧起坐锻炼
下：俯卧位背伸锻炼

图3 滑轮吊环锻炼下肢

(2) “起坐”锻炼 脊柱无损伤时可早日开始，用摇床摇起上半身，两侧上肢支持躯干，逐渐增加角度，以70～80度为宜，开始靠坐5～20分钟，以后逐渐增加角度和时间，如果出现头晕目眩，可放低靠背角度。起坐的顺序为靠坐一扶坐一自坐一床边坐。四肢瘫痪患者练坐时，应从小角度开始，逐渐增加靠背角度，护士注意保护防止不稳、歪倒或出现立位性休克。
(3) 翻身锻炼 向左侧翻身时，先起坐将右腿放在左腿上，即向左侧翻转上身及臀部，呈俯卧位，反之亦然。
(4) 床上体操 恢复期开展卧位体操，上肢主动体操及下肢被动体操结合腰背肌锻炼。愈合期则结合起坐翻身等活动开展全面体操锻炼。
离床锻炼 截瘫病人依靠上肢和腰背肌及辅助工具进行离床锻炼，以上部身躯带动下肢，以健康肌群带动瘫肌，保持上身平衡，带动瘫肌锻炼上下轮椅、站立和走的活动。四肢瘫患者只能依靠轮椅进行活动。
(1) 上下轮椅 患者从床上移到轮椅或相反，可锻炼毅力、肌力和熟练技巧。
(2) “站立”锻炼 开始练“站”需人保护，并用支具固定膝关节。其进度为平台站立一扶床站立一靠墙站立一扶平行杠站立一扶拐站立一扶人站立(图4)。扶平行杠站立时可以一只手扶杠，另一只手做提沙袋、抛球、拍球、投弹等活动，双手互相交换动作，或锻炼一只腿站立，另一只做提腿、摆腿、抬腿、旋转骨盆等活动，可增强下肢稳定性。
(3) “走”的锻炼 在锻炼站的基础上，藉助上肢拐带动下肢练习移步，先在步行车或平行杠内练走(图5),

图4截瘫伤员扶平行杠站立

图5截瘫伤员扶步行车练走

图6双手提腰法

保护病人练习以后改变方式。其顺序为扶平行杠走一扶步行车走一扶双拐走一扶双棍走一扶单棍走一自走。行走方法有：
❶三点步行法。即患者左右拐先向前移，然后双足同时摆动前移。
❷四点步行法。即患者左拐先前移，然后迈右腿，其后右拐前移再迈左腿，如此反复步行。
❸扭摆步行法。即患者左拐右足先行，然后右拐左足迈步。锻炼站和走需要人和支具保护，如提腰法（单手或双手）(图6)，膝关节制动装置如竹板、塑料板、护膝环、支具装置或长膝矫形器等，以利于制动膝关节。
锻炼中可出现的并发症
❶褥疮为局部磨擦和压迫而致，应注意保护，及时治疗。
❷泌尿系感染主要是残余尿逆行感染而致，应用无菌硅胶管定时导尿，合理应用抗生素。
❸下肢浮肿，应加强锻炼，促进血液循环及淋巴回流，必要时可用弹性绷带加压包扎足及小腿继续锻炼。
❹骨折由于锻炼不够，骨质疏松或外伤所致，应及时复位固定，待骨折愈合后继续锻炼。
❺关节韧带扭伤多为膝、踝关节，应注意保护。
❻腋杖麻痹因拐杖压迫臂丛神经而致，应改变锻炼方法或用肘拐杖。
❼创伤性滑膜炎多因锻炼中引起膝、踝关节积液，应中止或减轻锻炼，进行理疗。
日常生活活动和就业前训练 这些都是康复的重要组成部分，使患者用自己专业和技能焕发他们对生活的热爱和劳动的积极性，防止并发症，促进身体健康。
日常生活活动训练 截瘫患者能基本完成以下6项活动才能达到生活自理和家务活动要求。
(1) 床上自由活动，包括床上所有活动和整理床面：
❶身体体位的变换如起坐翻身等活动。
❷维持坐位平衡，上肢可以做各种动作，如穿衣、漱洗、梳头等。
❸坐位时上身可向前、向后、向左、向右移动，整理床面或处理大小便等。
(2) 上下轮椅或三轮车，去任何地方如厕所、浴室、厨房、理疗室或外出活动等。
(3) 自我料理如穿衣、脱衣、维持个人卫生及饮食，整理被褥及床面卫生、开闭电钮等。
(4) 家务活动如洗衣服、缝补衣服、钉钮扣、洗菜、做卫生、看书、写信等。
(5) 离床锻炼如自己利用工具拿拐或轮椅、制动膝部、离床行走、上下电梯或室外锻炼。
(6) 自己坐轮椅外出活动或旅行。
上肢正常者应注意上肢锻炼，通过学习各种业务操作和坚持日常活动来进行。上肢部分麻痹应坚持肌力和耐力的锻炼，以及手的技巧和协调动作锻炼 (如双手协调动作，眼手协调动作)，开始为分节动作，反复进行分节动作以求熟练直到连续形成协调动作，如穿衣、吃饭、取物等，坚持活动加以巩固。
就业前训练 患者生活能自理后即应进行就业前训练，根据肢体活动能力、肌力、耐力、功能障碍程度，决定学习何种技能和训练方法。上肢正常有专业者可发挥专业技能。如打字、修理、编织、翻译和科研工作。无专业技能则应参加学习班或专业学校以掌握专业，从炼。
❶上肢肌力、耐力、技巧和协调动作锻炼。
❷加强关节自由活动，基本达到就业要求。
❸掌握所选专业技术和技巧基本功。如编织、针织、修表、修半导体或电器零件等。
❹对上肢麻痹病人的手和腕装配矫形器并进行技能训练如打字、操作计算机等。
截瘫患者参加就业，应有组织、有计划安排、逐步从个人生产活动发展到集体生产活动。