急性胆囊炎acute cholecystitis

系由于胆汁浓缩淤积（排泄不畅）、胰液反流入胆囊、细菌感染等因素引起的胆囊急性炎性病变。为胆囊最常见的疾病。临床表现轻者有低热、倦怠、消化不良、右上腹疼痛与压痛；较重者右上腹持续性胀痛，有结石可伴有绞痛，有的发展至浆膜刺激腹膜时右上腹有压痛与反跳痛，多有高热、寒战、恶心、呕吐等症状。查体胆囊肿大、X线平片对胆囊炎诊断有意义。B超检查意义较大。治疗：应用抗生素及中药；利胆、镇痛；限制脂肪食；对症。

急性胆囊炎

急性胆囊炎为不同病因所致的胆囊急性发炎，炎症可仅限于胆囊，亦可与其他胆道炎症并存。多数伴有胆囊结石，与胆道感染和胆道结石关系密切。为避免名词上混淆，本文仅讨论胆囊单独炎症。
病因 主要有三方面。
❶胆囊管完全或部分梗阻：梗阻原因以结石为最多，占70～90%。常因结石移至胆囊漏斗部或胆囊管内而发病，引起急性结石性胆囊炎。胆囊管畸形、胆囊扭转、肿瘤压迫、胆道蛔虫等亦为梗阻原因，但较少见。胆囊出口梗阻可使浓缩胆汁滞留于胆囊，损伤其粘膜而发病。梗阻可使感染加剧，若在发病初期梗阻因结石活动而自行解除，则胆汁重新得到充分引流而使炎症消退。反之，如结石发生嵌顿，则炎症将继续加重；
❷细菌入侵：细菌通常来自胆道，以大肠杆菌、链球菌、产气杆菌等为常见，可导致急性化脓性胆囊炎。偶有产气荚膜杆菌或其他产气厌氧菌感染，可在胆囊内、胆囊壁、甚至胆囊周围组织内发生小气泡，称为急性气肿性胆囊炎。细菌入侵另一途径为经血行或淋巴到达胆囊。在肠伤寒流行区，胆囊内亦可培养出伤寒杆菌；
❸化学性刺激：胆道运动功能失常等原因所致Oddi括约肌痉挛时，如存在胆总管主胰管共同通道，胰管内液压升高，可使胰液返流入胆囊，因胰酶刺激胆囊粘膜而发生炎症，此时可于胆汁中检出高浓度胰酶。
临床表现 主要为腹痛、呕吐、发热，右上腹压痛；腹肌紧张，可扪及肿物。腹痛可因油腻食物而诱发，亦可与体位改变有关，初起在上腹中部，然后转移至右上腹，亦可始于右上腹。于腹痛同时可出现局部腹膜刺激体征，可扪及肿块，后者为肿大胆囊或大网膜包裹胆囊所致炎性包块。以手指深按右肋缘下偏内侧，嘱病人深吸气，如因剧痛突然中止吸气，称为Murphy征阳性，提示存在发炎的胆囊。有时右背肩胛骨下角有皮肤过敏区，称为Boas征。此征阳性有助诊断，而阴性意义不大。体温一般为持续性中度升高。约10%病人有轻度黄疸。若有寒战、高热、黄疸加深则应考虑有胆管炎和胆管结石或伴发脓毒血症。白细胞可增至15～20×109/L。
诊断 按以上临床表现诊断一般不难。B型超声检查显示胀大的胆囊，囊壁增厚，囊内结石，有助于确诊。但囊区X线平片有15～20%病人显示不透射线的胆石。口服胆囊造影在急性发作期诊断作用不大。静脉胆道造影如仅显示肝外胆管而不显示胆囊，表明胆囊管有梗阻，支持急性胆囊炎的诊断；如显示胆囊则急性胆囊炎的可能不大。若能作超声检查，胆道造影一般不必再作。病程多与急性阑尾炎相似。起病较突然，症状逐渐加重。在梗阻解除或无梗阻情况下，经全身支持和抗感染治疗，急性炎症可逐渐消散而痊愈。如炎症继续发展，胆囊内压力增高，囊壁坏死和穿孔可引起胆汁性腹膜炎。但在大多数情况下，胆囊已被大网膜和邻近组织所包裹，穿孔后仅形成局部炎性肿块或脓肿，经治疗后可逐渐吸收。胆囊穿孔经胆囊床进入肝内，形成肝脓肿，或穿入十二指肠形成内瘘。胆石可经过内瘘进入肠道，如结石较大可在回肠远段引起堵塞性胆石性肠梗阻。胆囊感染偶尔发展至门静脉形成血栓性门静脉炎，或导致多发性肝脓肿，并可发生脓毒血症而危及生命。急性胆囊炎多合并胆囊管梗阻，如梗阻未能解除，胆囊内感染可发展为胆囊积脓。
治疗 有两种观点。一种认为约60%的病人在非手术疗法下可痊愈，应俟痊愈后择期施行胆囊切除术。另一种则认为应早期手术切除胆囊（不是急症手术），理由是早期手术危险性和死亡率并不比非手术疗法高，且可防止并发症和缩短恢复期，只在年迈体弱和有其他禁忌证时才采用非手术疗法。非手术疗法包括禁食、胃肠减压、静脉补充营养，抗生素及解痉药如阿托品、普鲁本辛、硝酸甘油等的应用，止痛可用杜冷丁，吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故忌单独使用。针刺有解痉作用，可降低胆道内压力，穴位可取胆囊区阿是穴、阳陵泉、足三里等。中医可按理气活血、疏肝利胆、清热燥湿及通里攻下等法则辨证诊治，常用方剂有大陷胸汤、大柴胡汤、茵陈蒿汤等。非手术治疗同时，必须做好术前准备，如病情恶化，须及时采用手术治疗。手术疗法有胆囊切除术和胆囊造口术两种。胆囊切除术适用于病程在48小时内，经1～2天非手术疗法不见好转者，亦可在炎症消退后4～6周择期进行。胆囊造口术旨在减压、引流，并可取石。适用于经内科治疗病情严重恶化者。凡局部病变较重，有坏死、穿孔且充血、水肿严重以致解剖不清，胆囊切除术可能造成邻近器官损伤；年龄过高、体形肥胖、周身情况欠佳；或有其它胆囊切除禁忌，均适应作胆囊造口术。国内有人倡用胆囊穿刺置管术，适用于胆囊肿大而明显触及者，此法既可达到减压引流目的，又可采集胆汁作细菌培养及抗生素敏感试验，还可于急性炎症消退后，行胆道造影术，但应防止胆汁外漏及导管脱出。于胆囊切除术中，凡遇下列情况：胆囊内有多数小结石，胆囊管显著扩张，胆总管内扪及结石或蛔虫，胆总管显著扩张或管壁增厚，有黄疸病史，合并慢性复发性胰腺炎，须探查胆总管并作“T”管引流。

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急性胆囊炎

胆囊的急性炎症可单独存在，或为胆道急性感染的一部分。90～95%合并胆道结石。胆囊管梗阻、胆道蛔虫症常为胆道急性感染的原因。主要致病菌为大肠杆菌，经上行、血道或淋巴感染途径至胆囊；发病原理除胆石物理刺激外，与胆汁淤积、胆汁理化性状的改变以及胰液逆流等有关。伤寒杆菌、创伤、手术、结节性多动脉炎等为非结石性胆囊炎的少见原因。西方国家胆囊结石多见，女性发病率比男性高2～3倍； 而国内男女之间差异不大。发病可从儿童到老年，以30～60岁多见。
急性炎症发作时，胆囊通常肿大、囊壁增厚，有中性粒细胞浸润、浆膜下水肿、粘膜下出血以及片状坏死。3～7天后如炎症不消散，可发生壁内脓肿、胆囊积脓以至坏疽穿孔。病变以胆囊底和嵌塞胆石的颈部为著。若在炎症过程中胆囊已与邻近组织器官发生粘连，则将形成胆瘘，否则可引起严重的胆汁性腹膜炎。
临床表现为右上腹痛，呈持续性，逐渐加重，如存在胆囊颈管部梗阻，则呈阵发性绞痛。炎症的刺激可通过第七肋间神经，使疼痛放射至右肩胛下方，或因刺激横膈而引起右肩牵涉痛。一般在进餐后30～90分钟发作，伴有恶心、呕吐和低热。病情加重或胆囊化脓时，有寒颤和发热。炎症累及胆总管或胆总管有化脓性病变以及胆石嵌顿于胆总管时，可出现黄疸。60～74%患者过去有类似发作史。体检右上腹有肌紧张，压痛明显。30～50%可扪及肿大的胆囊。用手轻按右肋缘下，患者深吸气因有触痛而突然停止，称为Murphy征阳性。炎症达浆膜层或已发生胆囊周围炎，则可引出反跳痛。
实验室检查血白细胞计数增加，血清胆红素稍高。如胆红素升高显著，可能存在胆总管结石。SGPT与SGOT可能轻度增高，碱性磷酸酶和血清淀粉酶多升高。10%左右的患者X线平片可见右上腹有阳性结石影象。超声检查亦能提示有胆石存在。
根据临床表现与实验室检查对本病不难作出诊断，但须与消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、右肾绞痛、急性病毒性肝炎和心绞痛等鉴别。
本病的治疗一般主张开始先采取非手术疗法。包括禁食或限制饮食，胃肠减压以防止十二指肠内容和鼓肠对胆囊和胰腺的刺激，适当镇痛以不掩盖临床症状为宜，静脉输液和应用对肠道菌群有效的广谱抗生素。如局部疼痛与压痛加重，体温和白细胞计数持续升高，则须及时手术。25～35%的患者病情可能恶化，故在非手术治疗的同时必须严密观察，以免发生胆囊坏疽穿孔。经非手术疗法病情缓解后，应进行口服胆囊造影；如不显影应作双倍剂量造影或静脉胆道造影，约95%的病例可获得有意义的结果。若胆囊显影正常而临床仍怀疑胆囊炎时，可作十二指肠引流，有辅助诊断价值。胆囊造影显示胆石或胆囊无功能者，宜考虑择期进行胆囊切除术。病情重笃或组织粘连水肿严重者，为挽救生命可先作胆囊造口术，以控制感染，三个月后再进行二期手术。急症手术死亡率约为2～5%；择期手术的死亡率一般在0.5%以下。