急性肾盂肾炎acute pyelonephritis

系泌尿道最常见的感染性疾病之一。以细菌感染为主。感染途径有上行性感染、血行性感染、淋巴道感染和直接感染等。肾脏病理改变为：肾脏肿大、肾盂粘膜充血、溃疡、假膜形成；肾乳头肿胀坏死；间质可有脓肿形成。临床表现：全身有急性炎症表现，肾区疼痛；尿频、尿急、脓尿等症状。尿检查及细菌培养有助于诊断。治疗应针对病原菌，联合、足量、足期抗生素治疗，效果多良好。

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是女性常见病，主要致病菌是大肠杆菌，球菌少见。上行感染由病人自身的肠道细菌，经会阴、前庭（阴道）、尿道、膀胱和输尿管侵入肾盂及肾实质而致病。如伴有糖尿病或尿路梗阻可发生肾乳头坏死或气性肾盂肾炎。肾血行性感染的常见细菌为金葡菌，侵入肾脏后可发展为肾皮质脓肿、肾痈和肾周围炎或肾脓肿。如伴有严重的肾盂输尿管交界处的梗阻可形成脓肾。急性细菌性肾脏感染的临床类型，取决于致病菌的类别、感染途径和并发症的情况。
病理所见为整个肾脏充血肿胀、肾实质有很多微小化脓灶。肾盂肾盏粘膜充血、水肿并有溃疡，炎症可随肾内血管行径侵入间质，但一般很少波及肾小球，肾化脓灶愈合后可形成疤痕。糖尿病病人发生急性肾盂肾炎、肾乳头坏死时，脱落的肾乳头可随尿流排出。血行感染的急性炎症始于肾小球毛细血管，延伸至肾小管和小管之外而形成多发性脓肿。
临床上以女性的婴儿期、新婚期和妊娠期最多见，老年期亦易患尿路感染。发热时常伴寒战、头痛和全身痛，高热期间出现昏睡、谵妄，小儿则有惊厥和抽搐。体温下降后出现大汗。并发膀胱炎时，出现尿频、尿急、尿痛。腰痛常为一侧明显，一侧较轻。肾区、肋脊角有强烈叩击痛。消化道有恶心、呕吐、腹泻和腹胀。上述为典型急性肾盂肾炎的症状。有时可有严重感染但无症状或仅有膀胱刺激症状。妊娠期好发急性肾盂肾炎，尤其是原有细菌尿或摄入过多止痛药者。肾脏感染可严重地影响胎儿的健康，并与妊娠毒血症，早产，胎儿体重下降，胎儿死亡有一定的联系。即令感染得到控制亦不能改善胎儿的预后。在有典型的临床表现，尿培养计数每毫升尿有105细菌时可确诊为急性肾盂肾炎。应与下列病种鉴别。
❶急性膀胱炎。单纯膀胱炎仅有膀胱刺激症状，但无全身症状。无肋脊角叩击痛。
❷急性肾盂肾炎在高热期间应与其他感染疾患如感冒、急性前列腺炎、胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎等相鉴别。除尿内所见感染证据外，肾区压痛和叩击痛可帮助定位。
在急性期应卧床休息，注意营养，多饮水，如不能进食则静脉输液，保持每日尿量在2,000ml左右，使肾髓质渗透压下降有利于白细胞吞噬，发挥补体C4的功能和炎性物质排出。
根据尿培养计数及药物敏感试验结果选用广谱抗生素如氨基苄青霉素、 磺胺甲基异唑 （加甲氧苄氨嘧啶）、四环素、先锋霉素、卡那霉素和庆大霉素，疗程为7日。如开始用抗菌药物2～3日后症状不消退应考虑耐药菌株的出现和药物在尿内浓度不足。对反复发作者应考虑体内有其他感染病灶存在，如扁桃体，齿龈，前列腺，副鼻窦等应进行检查和治疗。复发时应详细检查泌尿系统，以排除梗阻、解剖结构异常和膀胱输尿管回流等。体温恢复正常，症状消失，仍需重复细菌培养计数以肯定疗效。肾皮质脓肿 肾皮质发生严重化脓性感染形成脓肿时，称为肾皮质脓肿，或化脓性肾炎。脓肿集合时成肾痈。细菌由皮肤进入血液而到达肾脏，最常见的为溶血性金葡菌。肾邻近组织感染、创伤、先天性畸形或肾结石形成的梗阻也可诱发肾脏感染。病理变化为弥漫性急性肾盂肾炎，一般局限于双侧肾皮质，逐渐发展为多发性脓肿。后者破裂即形成肾周围脓肿。表现为全身性化脓性及肾脏局部感染。有时仅有轻度发热而无其他症状。体征为肿大的肾脏伴有肋脊角压痛和背部肾区皮肤水肿。有些病例因肾脓肿与肾盂不相通，尿沉渣可无白细胞或细菌，尿液培养无细菌生长，脓肿破入肾盂后，上述检查均转为阳性。X线腹部平片上肾阴影扩大或肾影模糊，腰大肌阴影消失，肾脓肿处显示肾外形凸出，静脉尿路造影显示有占位性病变。动脉造影出现血管稀疏区。放射性核素肾扫描示占位性病变与肾囊肿相似。本病应与急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肾脏占位性病变相鉴别。治疗可根据血、尿及在超声波指导下进行脓肿穿刺液细菌培养及药物敏感试验选用适当抗生素控制感染，预后佳。如药物治疗无效可作肾脓肿切开引流，必要时行肾部分切除或肾切除。有肾周围脓肿时应作肾周切开引流。脓肾 肾实质化脓，使肾组织全部破坏而形成一个充满脓液的肾囊。肾盂输尿管交界处常有梗阻 （结石或狭窄）。脓肾亦可从感染性肾积水开始，肾组织萎缩，其实质被纤维及脂肪样组织取代。病人常有长期肾感染史，或曾有肾结石手术史，反复发作腰痛、发冷、发热、全身无力、头痛、呕吐与剑突区疼痛等。腰部可扪及肿大的肾脏，可有尿频、脓尿。如对侧肾脏功能受损，则可出现尿毒症、静脉尿路造影显示尿路梗阻或无功能肾。有时需和肾结核鉴别。如对侧肾脏功能良好，应立即作肾切除。
肾周围炎与肾周围脓肿 肾周围软组织的化脓性感染或脓肿形成称肾周围炎或肾周围脓肿。右侧多于左侧，少数为双侧性感染。炎症及脓肿位于肾固有筋膜与肾周围筋膜之间，过去以金葡菌多见，近年来以大肠杆菌多见。大多数病人系肾皮质脓肿破裂后形成，少数由皮肤及肾邻近组织的化脓性炎症通过血液感染肾周围组织。肾区创伤也可引起本病。以单侧性多见，如无相应治疗，肾周围炎往往发展为脓肿，可破入髂腰间隙、腹腔、肠道或膀胱，如压迫输尿管可导致肾积水。有时脓肿越过脊柱侵入对侧肾周围间隙，严重时脓肿穿破横膈与肺相通，可出现肾周围支气管瘘。急性肾周围炎可在数周内逐渐消退，形成脓肿后则可持续数月之久。临床上常继发于严重慢性肾脏感染，有较长期尿路感染史。如为葡萄球菌感染，常有皮肤感染史，病人有弛张热、患侧腰痛、尿痛和血尿。部分病人伴有糖尿病或尿路结石，常有肋脊角压痛和肿块。皮肤可有水肿。由于腰大肌刺激致使脊柱凹向患侧。并由于髂腰肌的痉挛促使患侧下肢弯曲。实验室检查有贫血，白细胞总数和中性粒细胞升高。如为金葡菌感染，尿中可无白细胞或细菌。如继发于慢性肾脏感染，则尿中可找到脓细胞和细菌（常为杆菌）。肾功能正常。1/3病人红细胞沉降率超过每小时100mm，血培养阳性者达1/5。X线平片可见肾外形不清，腰腹部有肿块阴影。半数病人有脊柱弯曲，半数腰大肌阴影模糊。静脉尿路造影显示患肾显影延迟、不显影或呈占位性病变，以及肾脏固定不动。胸片可见肺下叶浸润、肺不张、胸膜积液和横膈抬高。早期肾周围炎可根据血、尿培养采用敏感抗菌药物，如已有脓肿应切开引流。3个月后进行静脉尿路造影检查。如脓肿系结石性脓肾或感染肾积水引起者，可考虑肾切除。
肾乳头坏死 又名坏死性肾乳头炎、肾髓质坏死，是急性肾盂肾炎的严重并发症。患者常有糖尿病、泌尿系梗阻、长期服用非那西丁、阿斯匹林等镇痛药病史。肾髓质部直血管在糖尿病、弥漫性血管疾患以及尿路梗阻时均有不同程度的循环障碍，血流缓慢，淤滞，以致乳头缺血性坏死。肾乳头坏死由乳头顶端开始直至皮质和髓质交界处，坏死乳头可脱落，从尿中排出。本病多发生于有糖尿病和急性肾盂肾炎的中年或老年妇女。糖尿病病人尸检中3～7%有肾乳头坏死。发病时出现肾盂肾炎的症状，表现为高烧、寒战、腰痛、沿输尿管区绞痛、脓尿及血尿，病情迅速恶化而出现中毒性休克，最后由于坏死脱落的乳头，引起肾盂输尿管梗阻，产生少尿、无尿而死亡。尿沉渣中找到脱落乳头可确诊本病。静脉尿路造影可见双侧肾脏大小悬殊、坏死部有小空洞，当造影剂进入坏死的乳头与椎体分离后的间隙时呈圆圈形。未脱落乳头易钙化，易被误诊为结石。治疗应控制感染与糖尿病，解除尿路梗阻，停用一切镇痛药物；外科治疗适用于乳头脱落后引起的梗阻性无尿病人。手术消除脱落乳头或肾造瘘，如病人仅有单侧乳头坏死，而抗菌药物不能控制感染时可考虑肾切除。
气性肾盂肾炎 是一种很罕见的暴发性肾脏感染，肾内及肾周围有气体形成。常伴有脓毒血症、肾坏死、肾脓肿。发病原因未明。但大多数学者认为是糖尿病人尿内葡萄糖被感染的大肠杆菌或变形杆菌发酵产生二氧化碳，导致气性肾盂肾炎。气体可发生在肾小管内或肾实质内外。腹部平片显示肾内及肾周围有气体，经静脉尿路造影或逆行肾盂造影证实肾盂内外有气体可确诊。治疗在于控制糖尿病及根据尿细菌培养，选用敏感抗生素治疗。如有单侧尿路梗阻，可作肾造瘘或肾切除。本病死亡率较高。

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急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎为病原体侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性炎症。可为一侧性或两侧性。肾脏增大，充血，水肿，实质呈暗红色，皮质和髓质都增厚，境界模糊，有时可见到小脓肿。肾盂及肾盏粘膜充血，有脓性分泌物及出血点。光镜检查，在上行性感染者先有肾盂及肾盏炎症，继之肾乳头、集合管及肾小管受累，锥体混浊肿胀。病变从髓质向皮质蔓延，有散在小脓肿，中性粒细胞浸润，脓肿灶内有大量细菌存在。一般肾小球不受累，感染区呈楔形，尖端在髓质，底部向皮质。在血行性感染者则炎症首先侵犯肾皮质，形成小脓肿，然后扩散下行至髓质和肾盏粘膜。肾脏的炎症病灶痊愈后可遗留疤痕。
典型急性肾盂肾炎具有两组临床表现。
❶全身表现：突发恶寒、战栗，体温增高，常在38.5～40℃之间，疲乏无力，食欲减退，可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻。血中白细胞总数及中性粒细胞增高。若高热持续不退往往提示并存尿路梗阻、肾脓肿或败血症。
❷局部症状及体征： 肾盂肾炎几乎都伴有膀胱炎，故迟早会出现尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，可呈脓尿或血尿。腰部疼痛，一侧或两侧肾区有压痛或叩击痛。腹部可有四个压痛点，即季肋点 （季肋下和锁骨中线的交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘脐平处）、中输尿管点（髂间线与耻骨结节的垂直线的交叉点）及耻骨上膀胱区压点。其中以肾区叩击痛及上输尿管点压痛阳性率较高，临床意义较大。上行性感染所致者一般先有尿路刺激症状，尔后才出现全身症状； 血原性感染所致者常先有全身症状，继之出现尿路刺激症状。无梗阻及合并症者即使不用抗菌药物治疗，急性症状可在3～5d内自行消失或减轻，但菌尿可持续存在，复发率高。
尿常规检查常呈白细胞尿，尿沉渣每高倍视野下白细胞数增多，甚至超过50个或成堆； 可有红细胞及管型，偶有肉眼血尿。白细胞尿只能说明尿路系统有炎症存在，不一定是细菌感染，故不能作为尿路细菌感染的可靠依据。对肾盂肾炎较有诊断意义的是白细胞管型。
尿菌检查对尿路细菌感染的诊断有决定性意义，目前常采用新鲜清洁中段尿培养法。一个中段尿标本培养结果菌落数>10⁵/ml，对尿路感染的诊断可靠性为80%，而两个尿标本培养到同株细菌，菌落数>10⁵/ml，可靠性达95%。因此，将中段尿定量细菌培养菌落数>105/ml，称为有意义菌尿或真性菌尿。菌落数在104～105/ml为可疑，应重复培养； <104/ml认为是污染。采集中段尿有困难或诊断有怀疑时，可采用耻骨上膀胱穿刺尿培养。膀胱穿刺尿是最准确的尿标本，操作安全方便。膀胱穿刺尿培养如有细菌生长，即可诊断为尿路细菌感染。较简便的方法是新鲜中段尿不离心，直接涂片用革兰染色后镜检，如找到细菌就相当于培养的菌落数>10⁵/ml。此外，也可用新鲜中段尿10ml离心后，取沉渣涂片找细菌，每高倍视野下细菌数在15～20个以上，则培养的菌落数常在10⁵/ml或以上。
急性肾盂肾炎一般可根据全身症状，局部症状及体征和尿异常进行诊断。急性膀胱炎时以尿路刺激症状为主，全身症状轻微，肾区压痛及叩击痛多为阴性。以发热、腹痛或腰背疼痛为主的肾盂肾炎应与急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、膈下脓肿及腹膜炎等相鉴别，尿液检查即能帮助明确诊断。
本病治疗：
❶一般处理： 急性肾盂肾炎都有发热及尿路刺激症状，应卧床休息； 待体温恢复正常，尿路刺激症状减轻后，即可起床活动。鼓励病人多饮水，进水量每日应在2,500ml以上。多饮水产生利尿，可促使细菌、毒素及炎性分泌物加速排出，并能降低肾髓质及乳头部组织的渗透压，不利于细菌的生存。高热、头痛或腰痛明显者可给退热镇痛剂。尿路刺激症状显著者可给以Phenazopyridine (Pyridium)每日7～10mg/kg; 其他如Belladenal、Bellergal、Uropas、654-2等。
❷抗菌药物治疗： 急性肾盂肾炎不需待尿培养及药敏报告，即可选用有效抗菌药物治疗，尿液涂片找到的细菌，可供用药参考。若属血源性肾盂肾炎，可先选用庆大霉素、氨苄青霉素、 链霉素或磺胺异唑， 重症则选两药合用。 如系上行性感染所致者， 先选用磺胺异唑、复方新诺明、呋喃呾啶或庆大霉素等。 有效的治疗应使症状及尿菌在24～48h之内显著减轻或消失。初发上行性急性肾盂肾炎一般使用抗菌药物7～10d为一疗程。在给药后的第三天及停药时和停药后一周均应行清洁中段晨尿培养，以观察疗效。