开放性损伤open injury

系指皮肤或粘膜破损，深处创伤与外界相通的损伤而言。此种损伤多由锐器、坚硬物刺破，或由骨折断端刺破皮肤而致。开放伤宜发生失血、感染、异物残留、软组织及神经与血管损伤等。有些开放伤较简单，有些可极复杂，可伴多种组织的联合损伤。处理原则：应早期清洁伤口；处理神经、血管、骨折及软组织损伤；争取一期缝合，抗感染等。有些伤口不能一期缝合则可二期缝合；亦有的需进行其他处置。

开放性损伤open injury

是指皮肤发生破损，深部组织与其相通的损伤。常见者有擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。

开放性损伤

开放性损伤是表皮或体表粘膜失去完整性的机械性损伤，其共同点是局部有伤口、创面或表皮伤痕。对体腔而言，“开放性”是指体腔与大气相通，如开放性气胸。开放性损伤有多种。
擦伤 是摩擦作用所致的表皮细胞剥脱。伤后红细胞、白细胞等从毛细血管渗出，真皮有轻微的炎症反应。由人或兽类的甲、爪引起的表皮损伤，称为搔伤。
割伤 是刀刃或其他锐器(玻璃、金属薄板) 切线运动所致的损伤。皮肤伤口呈线形，边缘整齐，深度则决定于切割力的大小。手术切开是一种有计划的割伤。
砍伤 是较重的刃器（如斧）垂直或成角运动所致的损伤，伤口一般比割伤深，边缘也较整齐，但可带有挫伤组织。
裂伤 又称撕裂，是皮肤或其他组织受钝器打击，或受强大牵引力作用所致的损伤。伤口形状不规则，与暴力作用的方向有关。暴力作用如为单一方向，伤口多呈线形或弧形；如为多方向，则伤口呈星形或弯曲、破折。伤缘常有丝状纤维组织、脂肪碎块等。闭合性损伤时，也可有实质器官的裂伤，如肝或脾破裂。
刺伤 又称戳伤，是由尖锐的细长形致伤物如针、刺刀、尖刀等，通过垂直或成角运动穿透皮肤所造成的损伤。伤口狭小，形状与致伤物尖端或断面基本上一致，容易深入组织内部。前端不太尖锐的细长形物体如钢钎、树枝等，通过加速运动作用也可造成刺伤。但伤口边缘皮肤常可翻出或卷入。此外，骨折片也可以从内部向外引起刺伤。
穿透伤 在广义上是泛指各种致伤物穿透皮肤的损伤，包括刺伤在内；对体腔而言是指脑膜、胸膜、腹膜或关节囊的穿破； 而一般又是指子弹或弹片等投射物所造成的损伤。子弹伤具有创道的特点。由于子弹或弹片是高速投射物，通过空气时弹头前形成高压。高压在弹头穿透组织形成创道的同时，并向创道周围组织冲击，在一瞬间使创道扩大远远超过弹头的直径。创道随即又重新缩小，但创道周围一定范围内组织已受损伤。故子弹伤对周围组织的损伤范围比刺伤时大得多。子弹伤的伤口皮肤边缘往往不整齐； 近距离射击者在伤口周围可有火药残留。
贯通伤 致伤物穿透组织又穿出人体所致的损伤，皮肤有入口和出口两个伤口。刺伤所致的贯通伤，出口一般不大于入口；子弹、弹片等高速投射物所致的贯通伤，出口常大于入口。
开放性损伤一般均有伤口出血。但由于破裂的血管、损伤性质、伤口大小等不同，出血情况也不同。毛细血管损伤后为渗血；静脉破裂后溢出暗红色血；动脉破裂后喷射鲜红色血。伤口出血又可能通过凝血系统激活和血管收缩而止血。若损伤所产生的组织因子较多则易凝血；机械性刺激较大则血管易收缩；较小的伤口容易被血凝块堵塞。故在多数情况下，刺伤或穿透伤的出血较少，割伤的出血较多，裂伤的出血介于二者之间。此外，伤员如有凝血机能障碍或缺陷、动脉硬化或高血压等，则可因不易止血而出血量增多。
皮肤和粘膜是人体对外界微生物的重要屏障，开放性损伤破坏了这种屏障，而使伤口可能发生感染。伤口感染既决定于沾染的菌种和数量，又与伤口局部及伤员全身情况有密切关系。浅表的伤口一般可发生葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌等感染；刺伤或穿透伤等易发生厌氧菌感染。若伤口内有坏死组织、血凝块、异物等，或伤后并发低血压、休克等，感染尤易发生。子弹伤因常具备这些感染的诱因，故常发生感染，且较严重。
伤口可被周围环境中的泥土、砂粒或其他污物沾染；致伤物如子弹、弹片、折针等穿透皮肤和其他组织，可在伤口内停留；致伤物还可将布片、棉絮等带入伤口。异物在伤口内可诱发感染和妨碍愈合。骨折片、坏死组织等在伤口内也可起异物的有害作用。
伤口出血、污染或感染、异物存留以及组织缺损，是各种开放性损伤的共同点。不同致伤因子所致的各个部位损伤，还各有一定的病理改变和临床过程。例如：开放性气胸引起肺萎陷、纵隔的移位和摆动，导致呼吸困难、发绀、血压降低等。
诊断开放性损伤一般并不困难。但在一部分伤员中，如刺伤、穿透伤等，伤口狭小而深入人体内部，可能伤及大血管、神经干或重要器官等，诊断可能比较复杂。须详细了解致伤因子、受伤时伤员的位置姿势、伤后的症状变化、初期处理等；仔细检查伤口和全身各系统的变化，尤其要重视生命体征；还要进行实验室、X线等检查，以辅助诊断。
治疗开放性损伤的原则是：止血，修复伤口，防治感染和其他并发症，恢复人体生理功能。及时正确施行伤口处理是基本措施。除擦伤以外，各种伤口原则上都应施行手术处理。限于环境或其他条件暂不能做手术处理时，应积极采取临时止血、包扎、制动等急救措施。
新鲜伤口可分为清洁、污染和感染三类，用不同的方法进行处理。但外伤的伤口与手术切口不同，几乎不可能是清洁伤口。伤口的污染与感染的区别，与伤后处理时间密切相关。一般认为，如处理时间超过6～8小时，污染伤口内病原菌已繁殖，就成为感染伤口。对污染伤口应施行清创术，使之转变为清洁伤口，作一期缝合以达到一期愈合。对感染伤口则用引流法为主。实际上伤口处理还应根据伤口的部位大小、组织损伤程度、沾染和污染程度等，选择方式方法。例如：头面部的伤口，虽超过8小时作处理，仍应争取一期缝合。大面积皮肤撕裂，虽超过8小时作处理，仍应争取清创整复或植皮。关节囊发生裂伤，骨端外露，虽处理时间较迟，仍必须将破裂处缝合修复或以肌肉筋膜等覆盖。在这些需要缝合的损伤中，若本来伤口污染较重或组织挫伤广泛，则可在伤口内留置引流物，使分泌物能够引出。总之，在防避严重感染的前提下，伤口处理应尽可能保持组织结构的完整性，以利于生理功能恢复。
伤口内的异物、失活组织、血凝块等，应在清理伤口和清创术过程中予以清除； 但较大的骨折片应放到损伤的原位上。如欲摘取伤口狭小而深入组织内的金属异物，必须考虑到手术对组织的再损伤，权衡利弊，慎重施行，或暂予保留观察。
胸腔和腹腔的穿透伤原则上需要手术探查。仅在没有内出血和脏器损伤的征象时，可单纯做清创缝合，密切监测经过。对内脏器官的损伤，应采取安全有效而且简捷的手术方法。例如：结肠损伤可用直接造口，或修复和近侧造口等方法，而不宜做较广泛的切除。
离断的肢体部分和撕脱的大片皮肤，应予妥善保存，施行再植术。在断肢、断指的再植方面我国外科医师作出了重要贡献，再植成功率已达到国际的先进水平。
开放性损伤常需用抗菌药防治感染。抗生素疗法加上外科技术的进展，提高了重症损伤的治愈率。临床和实验研究证明，抗生素越早使用效果越好。如伤后4小时用药，往往已不能起预防作用。伤口沾染常有多种细菌，所以宜联合应用青霉素和链霉素，或广谱抗生素。伤口和体腔内是否用药，意见不一。注射破伤风抗毒血清是预防伤后破伤风的有效方法；已经接种破伤风类毒素者，伤后可用类毒素增强免疫力。
治疗还应根据具体的需要采取下列措施： 绷带或敷料交换（换药）、局部制动、输液和输血（或血浆）、增强营养和给予维生素C等、镇痛和镇静等等。至恢复期，应重视功能练习。

---

开放性损伤

开放性损伤是指由锐器、火器或钝性暴力作用造成皮肉破裂、筋脉或骨胳断裂以致出血及深部组织与外界环境沟通者。《周礼》卷九称“金疡”，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》称“金疮”，《刘涓子鬼遗方》称“金创”，此外还有金伤、金刃伤等。《五十二病方》记载了开放性损伤并发破伤风，《外台秘要》卷二十九对金疮危证有所认识：“凡金疮伤天窻眉角脑户，臂里跳脉，髀内阴股，两乳上下心，鸠尾小肠及五脏六腑输，此皆是死处，不可疗也。”在日常生活、生产劳动，尤其是战时均可发生开放性损伤。
按外伤的性质、暴力的轻重、外伤的器械、受伤的部位、伤后的情况等不同而可分为擦伤、撕裂伤、切割伤、穿刺伤、挤轧伤、火器伤、开放性骨折或脱位等。
创伤一般都有创口、出血、疼痛、功能障碍等症状，严重者常因失血、疼痛而导致气虚血脱。
❶创口： 按创口情况，可判断其损伤的性质。如创缘不整齐多为钝器伤，边缘整齐多为利器伤，创口小而深为锐器刺伤，创口周围有褐色灼伤现象多属火器伤。
❷出血： 动脉出血涌出急促、色鲜红、呈搏动性喷射状。静脉出血则血液流出缓慢、色黯红。创伤轻微，仅有毛细血管破损者，出血少。创伤严重而致血管破裂者，可造成大量出血。若失血较多者，可出现肤色苍白、四肢湿冷、心烦口渴、眩晕神倦、胸闷呕恶、脉快尿少等症。
❸疼痛： 疼痛的轻重与受伤部位、精神状态、损伤速度有关，如指尖、肛门、唇舌等部位，受伤后是比较疼痛的。当精神集中在某一方面时，在受伤的瞬间往往不感到疼痛，而伤后或发现流血后才感疼痛。损伤的过程越快，感觉疼痛越轻。创口在初期较疼痛，以后逐渐减轻，若疼痛持续加重，则可能是创口并发感染，如为剧烈的胀裂痛，须考虑有厌氧性细菌感染存在。
❹功能障碍： 由于组织损伤，剧烈疼痛，患者采取各种体态以保护其受伤部位，而致正常动作受到限制。开放性骨折或脱位的功能障碍更为明显。
❺脉象： 多因疼痛而出现弦脉，失血过多则出现芤脉。脉虚、细、沉、小者为顺症，浮、洪、数、大、促者为逆症。
对开放性损伤宜采取及时合理而有效的急救，如止血、止痛、防治气血双脱、固定患肢等，待病情稳定后再处理伤口。
新鲜创口的处理： 外伤后的时间较短，毒邪尚未走散，在伤后6～8小时以内的可争取进行清创术，把创口内的异物、坏死组织清除干净，使污染的创口变为洁净的创口，随即可进行早期缝合，以尽快闭合创口，消灭创面。创口在8～24小时之间仍可进行清创术，而缝合与否应根据创口情况决定。一般创口经24小时后都已有感染，但亦有部分创口因能得到严格保护，虽超过24小时，而创口仍然清洁者，则可考虑作清创，并试行缝合。对创口或创面有渗血者，撒上三七粉、云南白药之类止血粉，厚层敷料覆盖绷带缠裹之，或可用烧烙止血法，但对较大的血管损伤时应予以结扎，对主要的动脉，应争取修补缝合，以免结扎后而致肢体坏死。神经或肌腱断裂者，尽可能予以缝接，一时无法修补者，可用缝线将断端固定在周围软组织，以免收缩，亦便于以后修复时寻找。骨折者可按《仙授理伤续断秘方》指出的：“凡伤损重者，大概要拔伸捺正，或取开捺正。”“凡皮破骨出差爻，拔伸不入，撙捺相近，争一二分，用快刀割些捺入骨，不须割肉。”的方法，即行复位，并根据具体情况采用内固定或外固定。如有碎骨片，应尽量放回原来骨折部位，以免引起骨缺损。
感染伤口的处理：一方面根据伤口和全身反应情况，以内服药物作全身治疗； 另一方面需要进行伤口换药。对伤口小而局部症状较轻的，可用四黄散煎水外洗或湿敷。如伤口深而脓液多，或化脓趋势明显的，多因引流不畅所致，应改善引流，并用清热解毒、化腐排脓之中药如四黄散加白芥子、王不留行等煎水泡浸伤口或在伤口内置入胶管进行冲洗。清除伤口坏死组织或异物后，再放置九一丹化腐药条，外贴红油膏。如脓液排尽，伤口已长出健康肉芽，颜色鲜红，比较坚实，触之易出血，此时创面可先掺生肌八宝丹，外敷薄层的象皮膏或生肌象皮膏，或用凡士林纱块覆盖。若肉芽生长过快，高出创缘时会影响伤口的愈合，可用剪刀除去，再用生理盐水湿敷。如突出的肉芽颜色淡红而水肿，可用高渗盐水(3～5%)湿敷。如肉芽生长慢或肉芽组织苍白，此多因体虚贫血、营养不良所致，必要时结合内服补托之剂，如人参养荣汤之类。创面过大，而肉芽生长良好，又无感染，为缩短愈合时间可考虑植皮术。如已感染的开放性骨折，除须注意已感染的创口治疗原则外，还须兼顾骨折的治疗原则。若创口已化脓，必须引流通畅，然后用夹板或托板固定，或作持续骨牵引，并抬高患肢。良好的引流和确实有效的固定可有利于控制感染的蔓延和减轻肿胀及疼痛。
创面并发症的处理：
❶若发生胬肉，见新生肉芽组织颗粒大、软、色淡、脓清而稀、触之不痛，如不去净，则上皮不长，影响愈合。可沿创缘四周正常皮肤上涂一薄层生肌象皮膏，以保护正常皮肤不受腐蚀，再从边缘向中央撒少量降丹白灵药，逐日加量，以不痛为宜。将胬肉腐蚀掉，使其低于正常皮肤。待肉芽较硬而色鲜时，用生肌散（痛时用珠母粉），外敷生肌象皮膏。
❷创缘湿疹是由于正常皮肤长期被脓液浸沤而起皮疹、瘙痒，破后流黄水，轻者除创面用药外，创缘可用皮肤灵药粉与地榆炭粉等量以香油调成糊，涂伤口的四周。如瘙痒严重，大量津水浸淫于创口内，因而创面肉芽色淡而水肿者，则创面暂停用祛腐药物，只撒以少量珠母粉外敷生肌象皮膏，四周撒皮肤灵药粉，待创缘湿疹好转，再用其他药物收敛创口。
❸对外露肌腱一般可用祛腐生肌药物，使坏死部分脱落，未坏死部分还能生长，不必剪断。大面积创伤、软组织坏死而骨质外露者，常因缺乏营养而坏死。
❹经过一定时间，死骨下有肉芽生出，在死骨最薄部分有时出现米粒大小之融骨现象，肉芽自该处突出，扣击该部有空音是死骨完全分离之表现，即可将该死骨取掉，其下面即为肉芽，可撒生肌散，外用生肌象皮膏。如死骨分离不完善，撬之不动，不可强行凿掉。否则因肉芽尚未形成，死骨强行凿掉，露出之骨质常因无软组织覆盖而又感染坏死。
内治： 目的在于通过药物的作用，促进机体气血流通，以和营生肌；并借以治疗创伤所引起的各种兼症或变症，促进创口早日愈合。对瘀血肿痛者，宜消肿散瘀、活血止痛，可内服三黄宝蜡丸、黎洞丸； 预防创口感染，宜清热解毒，可服五味消毒饮等加减；预防破伤风，宜祛风镇痉，可内服玉真散； 伤及血脉，气血受损，肌肤失于濡养，伤口不能生肌收敛者，治当用补法，宜补气血，可服人参养荣汤、八珍汤加减； 若创口溃烂、感染，证见寒热、谵妄、便秘、溺黄、脉数者，宜用凉血解毒，可用犀角地黄汤或清瘟败毒散加减； 创伤出血过多，出现气虚血脱时，即按脱证处理。