妊娠合并糖尿病

糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的糖、脂肪及蛋白质等代谢紊乱，其特征为血糖过高及尿糖，临床上出现多尿、多饮、多食、疲乏消瘦等。妊娠合并糖尿病对母儿都有危害，自胰岛素问世以来，情况有了很大改善。围产儿死亡率由原来的60%左右下降到3%。妊娠会使原来隐性的糖尿病变为显性或使原有的糖尿病病情复杂化。胎儿主要的热量来自母体的葡萄糖，母体需要分让葡萄糖给胎儿。随着妊娠的进展，碳水化合物代谢的增高，胰岛素的代谢量也代偿性的增高，以维持糖代谢的平衡，如果胰岛素代偿性的分泌不足，不能适应变化，则将表现为糖尿病。妊娠中期后，体内各种分泌激素增加，如性激素、肾上腺皮质素、生长激素等，以及胎盘的胎盘生乳素。这些激素都有抗胰岛素的作用，目的是使母体对葡萄糖的利用和消耗降低，以满足胎儿葡萄糖的需要和摄取。因此，妊娠后期糖尿病孕妇对胰岛素的需要量较非孕时要增加一倍左右，但个体差异也很大。产后，胎盘排出，胎盘生乳素很快自母血中消失，胰岛素用量需相应减少，若不改变用量，则易产生低血糖。糖尿病对孕妇和胎儿新生儿的影响，取决于疾病的严重程度和是否得到有效的控制。对孕妇的影响如合并妊高征及羊水过多的比例增加，由于白细胞有功能缺陷，易发生感染，如泌尿系，呼吸道及阴道的各种炎症。对胎婴儿影响如巨大胎儿(4000克或以上者)发生率高，胎儿畸形发生率高（原因不明），且胎儿及新生儿死亡率高。诊断，产前检查时应注意过去有无不明原因的流产史、死胎史、巨大儿、畸形儿、羊水过多史。有无多饮、多食、多尿症状，有无糖尿病家族史。如此次妊娠胎儿大，也应注意除外有无糖尿病，如尿糖阳性，首先应想到是妊娠期、生理性尿糖，故尿糖不能作为诊断标准，必须查空腹血糖，空腹血糖（血浆）≥105毫克%，可诊断为糖尿病，如患者孕前未查过血糖或查过血糖正常，妊娠后血糖增高，应在产后6周复查血糖，如产后6周血糖降至正常称为妊娠期糖尿病。处理，首先应了解那些糖尿病患者是不宜妊娠的，如已有严重心血管病变者、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者。所有糖尿病患者应在妊娠前了解自己的血糖值。先控制血糖值在100-140毫克/100毫升之间再妊娠，否则妊娠后果不佳(如畸形儿、死胎、死产或新生儿死亡率增高)。妊娠后要控制饮食，每天粮食约6两以下，不足时加蛋白质(瘦肉、豆制品、花生等)及蔬菜。口服降糖药可通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或引起胎儿畸形，故不能用。如饮食控制尚不足维持血糖在110—140毫升/100毫升之间，应加用胰岛素，希望血糖能接近正常值。一般随妊娠的进展，胰岛素用量要增加，增加量的多少个体差异大，故应根据产科医生的医嘱用药。胎儿应严密监护，妊28周前B超检查有无畸形，并测胎儿双顶径、预测预产期。预产期准确对估计胎儿大小（是否过大）及决定终止妊娠时间有很大帮助。34周后定期监测胎动次数(正常胎动每小时应≥3次，每日早、中、晚数3次胎动)。必要时（如胎动减少）可作无负荷试验(无宫缩情况下用胎儿监护仪监测20分钟胎心曲线，如胎儿情况正常则20分钟内有≥2次胎动，胎动时伴胎心加速)。根据病情轻重，在预产期前4—6周收入院。如用饮食能控制的糖尿病，可待到足月分娩。需用胰岛素治疗无合并症者，待到38周分娩。分娩方式应根据具体情况而定。如巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病较重等应考虑剖宫产；即使阴道分娩，产程中要密切注意胎心变化，必要时如胎儿宫内缺氧，产程进展缓慢，也应考虑剖宫产。剖宫产前停止使用胰岛素，以免新生儿发生低血糖。如需输葡萄糖液可按4克糖加1单位胰岛素比例给予补液。根据病情产后胰岛素要减量。注意新生儿低血糖的发生，因胎儿受母血高血糖的影响，胎儿胰岛也有增生，故生后易发生低血糖。新生儿出生后2小时开始可定期用滴管喂50%葡萄糖水。

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糖尿病是因胰岛素分泌不足而引起的一种内分泌疾病。由于胰岛素不足，血糖的利用和贮存发生障碍，致使血糖、尿糖增高。除妊娠前已诊断为糖尿病外，遇下列情况应考虑糖尿病的可能：
❶孕妇有多饮、多食及多尿的三多症状；
❷近亲有糖尿病史；
❸过去分娩有不明原因的死胎、死产、羊水过多或巨大儿史(出生体重在4 000克以上);
❹此次妊娠合并羊水过多或巨大儿；
❺孕妇肥胖，超过标准体重20%;
❻空腹晨尿尿糖阳性。妊娠合并糖尿病容易并发妊娠高血压综合征、羊水过多和泌尿系统感染。胎儿畸形发生率约为正常的2～3倍。孕妇患糖尿病，因糖经胎盘进入胎儿体内，可使胎儿糖元和脂肪积聚增多，巨大儿的发生率增加，阴道分娩往往发生困难，胎儿受产伤的机会也相应增加。孕妇持续性高血糖可使胎儿胰岛呈反应性增生，胰岛素分泌增多，分娩后新生儿易发生低血糖性昏迷及低血钙症。孕妇患有糖尿病应加强产前检查，妊娠前半期每二周检查一次，妊娠后半期每周检查一次。为满足胎儿生长的需要，饮食控制按标准体重计算为每日每公斤体重需热卡30～35千卡，每日约需1 800～2 000千卡，蛋白质按每公斤体重1.5克计算，每日需要量为90～100克。碳水化合物可控制在每日200克左右，不足之热卡由植物油补充，使空腹血糖维持在100～150mg%，尿糖为“-”～“+”。为防止新生儿发生低血糖，出生后补充葡萄糖并早喂母乳。

妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病并不多见，其患病率约0.1～2.0%。以往妊娠合并糖尿病的母儿死亡率甚高，自胰岛素问世以来，合并糖尿病孕产妇的病死率已降至1%，胎儿死亡率虽有下降，但仍比正常高10倍多。
妊娠后由于性激素、生长激素、肾上腺皮质激素及甲状腺素的分泌增多，同时还有胎盘生乳素的参与，这些激素都有对抗胰岛素的作用，增加胰岛的负担，故糖尿病孕妇自妊娠中期以后胰岛素的用量增加，可达一倍左右，若不及时给予调整可以发生酮症酸中毒。分娩时由于肌肉收缩，消耗大量糖元，且在临床过程中，孕妇进食减少，血糖波动大，胰岛素用量不易掌握。产后由于胎盘排出及产妇内分泌功能逐渐恢复，胰岛素用量减少，如不及时调整容易发生低血糖。
妊娠合并糖尿病时容易并发妊娠高血压综合征、羊水过多和泌尿系统感染，对胎儿的影响是畸胎的发生约为正常的2～3倍。另外，在预产期前数周可发生原因不明的胎儿宫内死亡。孕妇如有酮症酸中毒和昏迷，胎儿则大多死亡。葡萄糖容易通过胎盘进入胎儿体内，胎儿血糖过高，可使胎儿糖元和脂肪积聚增多，巨大儿的发生率增高，阴道分娩往往发生困难。胎头娩出后，由于胎儿过大，肩部分娩困难，可导致胎儿窒息死亡，孕妇持续性高血糖可使胎儿胰岛呈反应性增生，胰岛素分泌增多，分娩后新生儿易发生低血糖性昏迷及低血钙症以及新生儿呼吸窘迫综合征。
妊娠期肾脏的排糖阈降低，约有25%的正常孕妇可有糖尿，在妊娠最后6周约51%的孕妇有乳糖尿。这就给诊断带来困难，因此，除妊娠前已诊断为糖尿病外，遇下列情况应考虑糖尿病的可能
❶孕妇有多饮、多食及多尿三多症状。
❷空腹晨尿尿糖阳性。
❸有血统联系的家属糖尿病史。
❹过去分娩有不明原因的死胎、死产、羊水过多或巨大儿史。
❺此次妊娠合并羊水过多或巨大儿。
❻孕妇过度肥胖，超过标准体重的20%。这时应测定血糖值，若空腹血糖值在120mg%以上，经口服100g葡萄糖后2小时血糖值在140mg%以上者可诊断为糖尿病。血糖值越高则病情越严重，重症者血糖值大多在300mg%以上。
对糖尿病孕妇应加强产前检查，妊娠前半期每二周检查一次，妊娠后半期每周检查一次，除作产科检查外，还应检查尿糖和尿酮体，必要时测定空腹血糖。并应注意有无高血压，心肾功能，眼底检查。如血压在150/100mmHg以上、肾功能减退、心电图提示冠状动脉硬化，或眼底检查有视网膜病变，则应于早期妊娠时进行人工流产，并考虑结扎输卵管，合并糖尿病孕妇的饮食要比非孕时稍增加，这是为了弥补孕期丢失的尿糖和满足胎儿生长的需要，饮食控制按标准体重计算为每日每公斤体重需30～35卡左右，每日约需1800～2000卡，蛋白质按1.5g/kg计算，每日需要量为90～100g，碳水化合物可相应增加为每日200g，其余热卡由脂肪供给，主要为植物油，使空腹血糖维持在100～150mg%，尿糖为“-”～“+”，如果单用饮食治疗不能控制糖尿病时，可加用胰岛素治疗，胰岛素不能通过胎盘，故对胎儿影响小，比较安全。其他口服降糖药物如甲磺丁脲(D860)，优降糖，苯乙双胍（降糖灵）等都能通过胎盘影响胎儿，并且偶而可引起孕妇的肝脏损害及粒细胞减少症，故不宜应用。胰岛素剂量应根据病情轻重及个体反应不同而异。一般用结晶胰岛素作皮下注射，从小剂量开始，如血糖值在150～250mg%者，每次注射4～10u; 在250mg%以上者，每次注射10～20u，于餐前半小时注射。以后视餐前尿糖反应逐步调整，应让孕妇学会检查尿糖。因孕妇的肾排糖阈低，故容许有“+”的尿糖，餐前如尿糖为“+”则剂量不变，“卄”时注射量增加4u, “”时增加8u, “”时增加12u，“-”时减4u，即按4u递增或递减。睡前可加测尿糖，如尿糖过多者必要时在睡前加用少量胰岛素的需要量。
糖尿病孕妇发生酮症酸中毒时应迅速补充胰岛素、水份及钾、钠、氯等电解质并纠正酸中毒。近年来认为外源性胰岛素的半衰期仅20分钟，较多主张用小剂量胰岛素作持续性静脉滴注，以治疗糖尿病性酮症酸中毒，方法为生理盐水中加入胰岛素，滴速为每小时5u，每2～3小时检查血糖一次。待血糖值降至250mg%以下改用5%葡萄糖水胰岛素滴注，每小时2u，待一般情况好转后，改为皮下注射。补液、补钾及纠正酸中毒，可另立输液途径补给，此法简便有效、副反应少。在用胰岛素治疗时要注意发生低血糖症的可能。其治疗，轻症者速给糖类食物或饮料，重症者则迅速静脉注入50%葡萄糖液40～80ml。
糖尿病孕妇于妊娠36周后易发生死胎，故必须根据糖尿病的严重程度，有无血管病变，以往有无死胎史等以决定是否需终止妊娠。轻症患者如血糖值在150mg%以下，无糖尿病性血管病变及视网膜病变，发生死胎的可能性甚小，可以等待自然分娩；中重度症患者糖尿病尤其有血管病变或视网膜病变者，则死胎的可能性很大。死胎的发生在38周以后急剧上升，而早产死亡率在36周以前为高，以后逐渐下降，因此一般糖尿病孕妇宜于37～38周间终止妊娠，应根据糖尿病的轻重程度、过去分娩史，结合胎盘功能及胎儿成熟度，决定分娩日期。如因胎盘功能减退，急须终止妊娠，而胎儿又未成熟，可用地塞米松每天15mg，分三次肌肉注射，连续二天，促使胎儿肺泡细胞释放表面活质，以减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
糖尿病孕妇的分娩方式，除因产科情况需作剖宫产外，一般采用人工剥膜及破膜，并于剥膜及破膜2～4小时后静脉滴注催产素引产，争取阴道分娩。如胎儿过大，臀位产妇年龄35岁以上，病期在10年以上，或胎盘功能严重减退时应考虑剖宫产术。产程不宜过长，总产程以不超过12小时为宜，可根据产程进展，及胎儿有无窘迫，适当放宽剖宫产指征。
在决定引产或剖宫产前3小时应停皮下注射胰岛素，于临产或手术时静脉滴注10%葡萄糖胰岛素溶液，根据病情轻重葡萄糖与胰岛素之比为2～4g葡萄糖加1u胰岛素。全日可给葡萄糖至少200g，液体3000ml，其中500ml为生理盐水，每次排尿都应检查尿糖和酮体，有条件时多次测血糖，以便增减胰岛素用量。
分娩后因胎盘分泌的抗胰岛素物质消失及内分泌功能逐渐恢复，胰岛素的需要量急剧下降，应根据血糖及尿糖情况，重新调整饮食及胰岛素用量，以防低血糖性昏迷，但应控制血糖值在250mg%以下。
新生儿不论体重多少都应按早产儿护理。应注意低血糖，低血钙，高胆红素血症和呼吸困难综合征。为防止低血糖，于初生的48小时内应补充葡萄糖，一般于分娩后一小时即可喂50%葡萄糖液，1～2小时内，每隔30分钟喂一次，以后给5%葡萄糖液与母乳每2小时交替喂一次，直至48小时。如血糖值在50mg%以下，可静脉滴入20%葡萄糖液40～60ml。糖尿病孕妇常伴有妊娠性甲状旁腺功能亢进，相对的使婴儿甲状旁腺功能受抑，分娩后易有低血钙症，新生儿如有震颤或抽搦，要考虑缺钙，可静脉滴入葡萄糖酸钙。早产儿和剖宫产分娩的婴儿要注意呼吸窘迫综合征的发生。