外科外治法

外治法是运用药物、手术操作并配合一定的器械，直接作用于病变部位，从而达到治疗目的的一种方法。在外科治疗中占有非常重要的地位，所以《医学源流》谓：“外科立法，最重外治”。它不但可配合内治以提高疗效，而且某些外科轻浅之症，常可专用外治而收功。外治法的运用，与内治法一样要进行辨证施治，必须依据不同证候和阶段，选择不同的治疗方法和药物。兹将常用的方法，归纳如下：
药物疗法 用药物制成不同的剂型，施用于病变部位，赖以药物的性能，使之直达病所而发生效果。本法大体分为鲜草药、膏药、油膏、箍围药和掺药等。
(1) 鲜药： 采摘新鲜中草药，洗净，捣烂外敷，以达到治疗的目的。适用于疮疡各期，但多用于一切外科疾病的初期，对具有红肿热痛的阳证，有消散的作用，一般有溃疡者不用。由于药源丰富，使用方便，为民间广泛应用，是祖国医学宝贵经验之一。选用清热解毒和消肿的鲜草药如蒲公英、紫花地丁、马齿苋、丝瓜叶、野菊花叶、金银花叶、七叶一枝花等。选择2～3味，加少许盐或黄糖捣烂外敷，每日2～3次。
(2) 膏药（古称薄贴）: 按配方将药物浸于油中煎熬，并加入黄丹拌搅均匀后凝结而成，俗称药肉；再用竹签将药肉摊在纸或布上，便于收藏携带，用时稍加热微熔，贴于患部。但也有不用煎熬，经反复捣打而成，贮于容器，随用随取。因膏药富有粘性，敷贴患处时，既能固定位置，同时赖各种药物的作用，从而达到消肿镇痛、提脓祛腐、生肌收口和遮风护肉的目的。由于药肉内组成方剂的不同，药物性味有别，故各类膏药均有不同的适应证，如太乙膏、千捶膏，性偏寒凉，功能清火消肿、解毒生肌，为阳证的肿疡、溃疡的通用方。阳和解凝膏性偏温热，功能温经和阳、祛风散寒、调气活血和化痰通络，一般用于阴证未溃者。咬头膏性偏腐蚀，能蚀破疮头，脓毒得以外泄，一般适用于脓肿已成而不能自破者。象皮膏性温和，功能去腐生肌，用于溃疡腐烂久不收口。此外，膏药摊制的形式有厚薄之分，在具体应用上也各有所宜。一般薄型的膏药多适用于溃疡，宜于勤换；厚型的膏药多适用于肿疡，宜于少换。
(3) 油膏： 是将药物和油类煎熬或捣匀成膏的制剂，又称软膏。油膏的调制，有用猪脂、羊脂、麻油、白蜡及凡士林等。它具有柔软、滑润，对局部皮肤刺激性较少等优点，可用于疮疡各期，尤其对溃疡更为适宜。由于油膏的方剂组成不同，药性有别，其临床应用亦有选择。肿疡常选用有金黄油膏、四黄油膏、玉露油膏等，有清热解毒、活血消肿的作用，适用于阳证；冲和膏有疏风消肿、活血祛寒的作用，适用于半阴半阳证； 回阳玉龙油膏有温阳通脉、散寒化痰的作用，用于阴证。溃疡常用的有生肌玉红膏，有活血祛腐、解毒止痛和润肤生肌的作用，适用于一切溃疡腐肉难脱、新肉难生或久不收口者。生肌白玉膏有润肤、生肌、收敛作用，用于溃疡腐肉已尽，疮口不敛者。皮肤病常用有疯油膏，功能润燥杀虫止痒，适用于顽癣、湿毒等；青黛膏功能收湿止痒，清热解毒，适用于蛇串疮、胎疮等。
(4) 箍围药（古称敷贴）: 是将药散与液体调制成糊状，随用调制，它是借助药散具有箍集围聚、收束疮毒的作用，从而使初起疮疡轻者可以消散，重者可使疮毒结聚，疮形缩小，炎症趋于限局；即使破溃后，周围炎症硬块有碍溃疡愈合者，亦可用它外敷使之消散。随着治疗工作的不断深入发展，本法已广泛应用于临床，外敷治疗炎症包块、索状物，如静脉炎、兰尾包块、腹膜炎等，均收到一定的效果，所以，它在外治法中占有重要的地位。由于箍围药的药性有寒热的不同，故须酌情选择应用。如金黄散、四黄散、双柏散、玉露散等，药性寒凉，有清热解毒、活血消肿的作用，适用于红肿热痛的一切阳证；回阳玉龙散药性温热，有温经活血、散寒化痰的作用，适用于不红不热的一切阴证；冲和散药性和平，有行气疏风、活血定痛和散瘀消肿的作用，适用于疮形肿而不高、痛而不甚、微热微红的半阴半阳证。因病情的变化不同，箍围药调制之剂也有不同，一般来说，以醋调的，取其散瘀解毒；酒调的，能助行药力；葱、姜、韭、蒜捣汁调的，取其辛香散邪；菊花汁、银花露调的，取其加强清热解毒；鸡子清、蜂蜜调的，可缓和药物刺激并可解毒；油类调的，取其润泽肌肤。
凡用于疮疡初起或炎症包块者，宜敷盖整个病变或稍超过病变范围，敷药要有一定的厚度，并保持适当的湿度和温度，才能发挥其药效，以利炎症消散吸收，收束疮毒的作用。
(5) 掺药： 将各种药物碾研成极细粉末，配伍成方。掺药种类繁多，应用范围很广，不论肿疡、溃疡，凡需要消散、提脓、脱腐、收口者，均可选用。掺药可撒布于膏药、油膏上，或直接撒布于疮面上，或粘附在纸条上再插入疮口内（包括瘘管）。掺药按其功能分为：
❶消散药，具有渗透和消散的作用，撒布于膏药上，贴于病变处，可直接发挥药力，使疮疡壅结之毒得以移深居浅，肿消毒散。一般用于疮疡初起而肿势局限者，以及瘰疬、乳癖等，阳证者宜活血化瘀、消肿止痛，常用阳毒内消散、红灵散；阴证者宜温经散寒、活血消坚，常用阴毒内消散、桂麝散。
❷提脓祛腐药，具有提脓去腐的作用，使疮疡内蓄之脓毒得以早日排出，腐肉迅速脱落。用于溃疡初期，脓栓及腐肉难以脱落，脓水不净而新肉难生的情况下。红升丹是提脓去腐的主药，目前一般采用的是小升丹，临床使用时，若疮口大者，可掺于疮口上；疮口小而深在者（包括瘘管），可粘附在药线上插入，亦可掺于膏药、油膏上盖贴。因纯正红升丹腐蚀作用甚猛，毒性较大，须加赋形药（如熟石膏）以减轻毒性，根据升丹与熟石膏之比例不同，常选用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。在腐肉已脱，脓水减少的情况下，应减少升丹的含量。此外，尚有黑虎丹，是不含升丹的提脓去腐药，常用于对升丹过敏者。升丹刺激性大，有汞中毒的毒性反应，故宜慎用，临床以甩陈久升丹为好，其毒性反应较轻。
❸腐蚀与平胬药，腐蚀药具有腐蚀组织的作用，使异常组织腐蚀枯脱，刺激性较强，适用于溃疡疮口小，脓腐难去，或脓肿已成而不能穿溃，赘疣、瘰疬、痔疮、瘘管、息肉等。常选用的有白降丹、三品一条枪、枯痔散等。平胬药使胬肉平复，刺激性较弱。适用于疮口胬肉突出、肉芽水肿，如平胬丹。腐蚀药含有汞、砒等剧毒药，应用时要注意汞、砒中毒外，对于头部、指、趾等处，不宜过用腐蚀药，以免损伤筋骨。此外，在掺布腐蚀药时，注意保护周围正常组织，以免损伤。
❹生肌收口药，具有促进新肉生长，加速溃疡愈合的作用，用于溃疡的腐肉已脱，脓水将尽者。常选用的有生肌散、八宝散等，不论阴证、阳证，均可使用药散掺于疮面，以促进愈合。
❺止血药，具有收涩止血的作用，掺于出血处，外加消毒纱布包扎。适用于溃疡或创伤出血，常选用有桃花散、田七粉、云南白药等。
总之，外治药物疗法有各种剂型，各有不同的应用范围和适应证，必须根据具体情况，有针对性地使用，才能收到预期的效果。
手术疗法 是使用各种器械配合手术操作进行治疗的一种方法，它在外科的治疗中占有十分重要的位置。中医外科的手术疗法已有两千多年的历史。早在春秋时代的《灵枢·痈疽》载有脱痈（脱疽）的截指（趾）的手术指征和方法，《古今医统》载有肛瘘的挂线疗法。据古医籍的记载，中医外科手术疗法有开刀法、烙法、砭镰法、挂线法和结扎法等，现分述于下：
(1)开刀法： 古人又称针法，即现代的切开法，是运用器械对脓肿进行切开手术，使脓液排出，以达到疮毒随脓外泄，肿消痛止，渐趋愈合的目的。否则，脓毒内蓄，损筋腐骨，甚至毒邪内攻脏腑而造成危候。所以《外科准绳》谓：“当用针烙而不用，则毒无从而泄，脓瘀蚀其膏膜，烂筋坏骨。”这说明开刀法在外科治疗上的重要性。
开刀要掌握适当的时机和适当的部位。所谓适当的时机，就是要待脓成透熟才行切开，过早过晚均非所宜。《外科正宗》谓： “脓生而用针，气血反泄，脓反难成。若脓熟而不针，腐溃益深，疮口难敛。”所谓适当部位，又称之为“头”，所谓“头”，就是整个肿疡成脓后，脓肿中央或中央略下处出现最软的较浅薄的一点，又名“刀路”（下刀的部位）。南北朝龚庆宣《刘涓子鬼遗方》谓： “当上薄者，都有脓，便可破之，所破之法应在下，逆上破之，令脓易出。”脓肿甚大者，不能拘于“头”，当以选择稍下部为宜，《外科正宗》指出“孔宜顺下”，就是这个意思。过上则脓必下兜成逆流，过下则肉厚而脓路小，脓泄难畅，均属失宜。古人谓“脓出反痛，虚之过”，但临床上每见阳证、实证也有脓出反痛者不属虚，此多数是脓下兜或脓路小，脓泄不畅的缘故。如脓肿过大，必须在中央或下部同时开两个切口，使脓流通畅。对于深部脓肿，在决定刀路时，必须循肌肉及筋脉的走向，注意不损伤筋脉，以免加重病情。切口的深浅和大小要适宜。《医宗金鉴》谓： “盖皮薄针深，反伤好肉；肉厚针浅，毒又难出，大抵肿高而软者在肌肉，针四、五分，肿下而坚者在筋脉，针六、七分。肿平肉色不变者，附于骨也，宜针寸许。”古人切开用火针，根据脓肿深浅而定针的深度，实属经验之谈。《外科启玄》谓： “肉厚肿丰脓深，恐疮口小而易合，脓水不快，故取之大针”。故切口大小应以肌肉厚薄和肿疡大小来决定，肉厚脓深者宜大，肉薄脓浅者宜小，以脓水流畅为度，脓毒泄而新肉生。这是祖国医学对脓肿切开的认识，至今仍有一定的实用价值。
(2)火针烙法： 火针形如细筷，系用铁或铜制成，其头如米粒、小蚕豆大小，上接一柄，它是利用烙铁烧灼后，烙于出血点而止血，亦可烫治病变。一般可用于小血管出血、溃疡胬肉、肉芽水肿、赘疣、息肉等。
(3)砭镰法： 俗称飞针，它是用三棱针或刀锋在患处浅刺皮肤放出少量血液的方法，促使内蕴热毒随血外泄，借以减轻疼痛和肿胀。一般用于疮疡阳证，如丹毒、红丝疔等。
(4)挂线法： 是采用普通丝线、药制丝线、橡皮筋线等来挂断瘘管的治疗方法。利用线的张力，从而使局部气血阻断致肌肉坏死，达到切开的目的。这种操作方法简便，又无出血之虞，且有边切开边引流、刺激肉芽生长、加速愈合等优点。一般用于疮疡溃后形成经久难愈的瘘管、乳漏、肛瘘等。
(5)结扎法： 又名缠扎法，此法很早就在外科治疗上应用，如《外科正宗》就有用头发结扎脱疽，《景岳全书》有用蜘蛛线缠扎赘疣的记载。结扎是利用线的张力，促使患部经脉阻塞，气血不通，将所要去除的病变组织坏死脱落，从而达到治愈的目的。一般适用于赘疣、息肉、痔核、蒂小的体表肿瘤等。
其它疗法 由于外科病种繁杂，针对各个不同阶段的局部病理变化，尚有以下一些疗法：
(1) 灸法： 是用药物(常用艾条、艾绒)在患处燃烧，借助药力和热力的温暖作用，可以温阳祛寒，活血散瘀，疏通经络，拔引郁毒等，使肿疡未成易于消散，既成者易于溃脓，既溃易于收口。多用于疮疡阴证。常用的灸法有：
❶直接灸法： 以艾炷或艾条在俞穴上或疮疡处灸之。俞穴施灸，根据针灸的治疗原则进行辨证配方取穴。在疮疡部位施灸，宜在疮头上灸，灸的时间长短以不痛者须灸至知痛痒，疼痛者则灸至不痛似痒为度。
❷间接灸法：于灸处先放置药物，再置艾炷燃之，此灸法很多，如隔蒜、隔姜、隔盐、隔豉饼等灸法，既借助火力而温之，亦取蒜、姜等的药性作用，以增强温散阴凝之毒。
❸其他灸法： 骑竹马灸法、桑木灸法、雷火神针灸等，均有一定作用，但目前极少应用。
(2) 药筒拔法： 又称煮竹筒法，是配合一定的药物与竹筒若干同煮，乘热急盖疮上，是种吸取脓液毒水的方法。它具有宣通气血、拔毒泄热的作用，从而达到脓毒自出、毒尽疮愈的目的。一般适用于疮毒坚肿散漫不收，脓毒不得外泄或脓泄不畅；被毒蛇、毒虫咬伤肿势扩散，毒液不得外泄者。
(3)垫棉法： 是用棉垫或纱布衬垫疮部的方法。借助加压的作用，使溃疡的脓液不致下袋而潴留，亦可使较大的溃疡空腔上的皮肤与溃面接触以易愈合。其用法是，有袋脓现象的用棉花或纱布垫衬疮口下方空隙处；有溃疡空腔者，皮肤与新肉一时不能粘合的，使用棉垫置疮口之上，再用阔绷带稍加压包扎。
(4) 药线： 一般用桑皮纸、丝棉纸等，按其实际的应用，裁成阔狭长短适度，搓成线状，外粘药物或内裹药物而制成，俗称纸拈。外粘药物法，就是将搓成的纸线，抹上一层薄而均匀的米糊(亦有用白芨汁与药粉和匀，粘附在纸线上)，候干存贮，随时取用，外粘药物一般多用含有升丹之方剂或黑虎丹等；内裹药物法，是将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。内裹药物多用白降丹、升丹等。这些药物有提脓祛腐、腐蚀管壁的作用，一般适用于溃疡疮口过深过小，脓水不易排出者，或经久不愈的瘘管等。
(5) 熏法： 将药物燃烧后，取其烟气上熏，或局部涂药后再加热烘，借着药力与热力的作用，使腠理疏通，气血流畅而达到治疗的目的。前人有神灯照法和桑柴火烘法作为疮疡的辅助疗法，促进肿疡消散或局限酿脓，也可使溃疡易于愈合。还有热烘疗法、烟熏法，用于干燥无脂水的各种顽固性皮肤病，如湿毒、牛皮癣等。
(6)熨法： 是将药物加酒、醋炒热，布包药温熨患处，可使腠理疏通，气血流畅而达到治疗的目的。如熨风散有温经祛寒，散风止痛之功，用于附骨疽、流痰等，还有用吴茱萸炒热，或生盐炒热，温熨腹部，是治疗肠梗阻的辅助疗法之一。
(7) 洗涤法： 又称溻浴法，用药物煎汤并乘热淋洗患部的方法。洗涤法按其使用部位及方式不同可分为溻渍（泡浸）、沐浴（淋洗）、罨敷（湿敷）、坐浴（坐盆）等。将四肢浸泡在药液中的，称溻渍；遍洗头部及全身者，称沐浴；浸洗臀部和肛门处，称为坐浴；用棉垫、纱布浸药液湿热敷患处者，称罨敷。洗涤法的应用范围甚广，根据不同疾患选用不同方剂和洗涤方式。肿疡初起用葱归溻肿汤，达到消肿止痛，以冀消散吸收。溃后腐肉难脱，脓水浸淫，常用蒲公英煎汁、银花甘草汤等，以洁净疮口，促进腐肉脱落，毒邪得解，才能生肌收口。皮肤病瘙痒脂水浸淫，用苦参汤，有祛风除湿、杀虫止痒之功。痔疮肿痛、肛裂和脱肛，用五倍子汤煎水坐浴，有消肿止痛和收敛止血的作用。临床上应用洗涤方剂甚多，应随证灵活选用。
中药麻醉 应用中草药，使病人全身或局部知觉暂时丧失，在无痛下进行手术治疗，这种麻醉的方法称为中药麻醉。麻药有内服与局部外敷两类。祖国医学很早就有应用麻药的记载，《后汉书·华佗传》谓： “……以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚……”，可惜麻沸散早已失传，但内服麻药在后世医家还有不断的应用，如元代《世医得效方》载有“草乌散治损伤骨节不归窠者，用此麻之，然后用手顿。”并提出了使用麻药法： “颠扑损伤，骨肉疼痛，整顿不得，先用麻药服，待其不识痛处，方可下手，或服后麻不倒，可加曼陀罗花及草乌五钱，用好酒调些少与服，若其人如酒醉，即不可加药。被伤有老有幼，有无力，有出血甚者，此药逐时相度入用，不可过多，亦有重者，若见麻不倒，又旋添些，更未倒，又添酒调服少许，已倒便住药，切不可过多。”由此可见，当时已认识曼陀罗花是较强的麻醉药，也知道使用麻醉药的用量和用法，应视病人的年龄、体质、病情而有所不同。对于局部外用麻药，《医宗金鉴》载有“外敷麻药，此药敷于毒上，麻木任割不痛。”由于外敷麻药镇痛不全，现在已极少使用，但中药麻醉这份宝贵的医学遗产，已得到人们的重视，1970年江苏省徐州医学院附属医院的医务工作者，经过反复试验，首先以洋金花（曼陀罗花）总碱静脉注射为主的复合麻醉应用于临床获得成功。1972年，樟柳碱用于静脉复合麻醉，毒扁豆碱用于中药麻醉术后催醒，均先后获得成功。现在，中药麻醉作为麻醉方法的一种，已应用于临床。