口腔颌面火器伤

火器伤由于致伤的枪弹和爆炸弹片具有较大的冲击力量，对组织的破坏较大，可以造成复杂而严重的损伤。因此在伤情和处理上常具有一些特点。口腔颌面部火器伤，除具有一般口腔颌面部损伤的特点外，还有火器伤的特点。火器伤以穿通伤较多，穿通伤常是入口小而出口大。口腔颌面部有牙和颌、面骨，牙和颌骨被打碎后，可成为“二次弹片”，加重组织的损伤。火器伤的盲管伤，可有弹片等异物留在组织内。火器伤常有细菌污染，污染多由致伤物带来，特别是在地面爆炸的弹片，可将地面泥土内的细菌带进创口，另一方面因颌面部腔窦多，常含有较多的细菌，如枪弹或弹片穿过这些腔窦而进入组织，亦可将细菌带入组织，引起感染。所以火器伤应特别注意防治感染。
颌面部火器伤的伤员，在战地抢救时，不论伤情表现如何严重，均应积极抢救，在急救时应用绷带将创伤部包扎，既可达到止血目的，并可防止创口再污染，还可将软组织暂时复位和防止骨折段的移动，减少痛苦，以利后送。颌面部火器伤在急救处理中，应注意保持呼吸道通畅，如清除口、鼻腔内的分泌物、血凝块和异物等，如有舌后坠而堵塞咽腔者，应将舌拉出，固定于口外。颌面部火器伤在战场常不可能作较完善的处理，必须运送至后方医疗单位，在后送时，为了预防窒息，一般神智清醒的伤员，可采取侧卧位，偏向健侧，便于分泌物和血凝块流出。神智昏迷的伤员，可采取俯卧位，将胸部和额部垫高，使口鼻悬空，或仰卧将头偏向一侧，以利引流及防止舌后坠。
软组织火器伤的处理，应根据颌面部软组织伤清创缝合的原则进行，要尽量保留组织，特别是口、鼻、眼睑等部，更不要多修剪。超过48小时的伤口，如无明显感染肿胀，仍可作初期缝合。不能作初期缝合的创口，经过初期清创处理后，如有组织移位、外翻或缺损，可作金属丝定向缝合，待肿胀消退和肉芽组织生长后，再作二期缝合或修复。经初期缝合的创口，如发现张力较大，可加用减张缝合。颌面部火器伤常有异物存留在组织内，清创时应注意清除创内异物，除了清除土、石等外，主要是清除弹片和枪弹一类金属异物。浅部的异物，较易清除，深部的异物，一时不能清除者，可留待有条件时，先用X线定位，或在X线透视下取除。如有X线电视设备，在电视下手术，则更方便。
颌骨火器伤常造成粉碎性骨折，在清创处理时，应清除游离的碎骨片，保留与骨膜相连的骨片，但如有较大的游离骨块，在条件合适时，可再植于缺损处，以减少骨组织缺损。下颌体前部正中双发性骨折或粉碎性骨折，应及早进行复位固定，以防舌后坠而发生窒息。开放性骨折，在清创时，应先作好骨创处理和骨折片的复位固定，然后再缝合软组织伤口。
口腔颌面部火器伤的早期和后期，均可发生一些并发症。如窒息、吸入性肺炎、继发性出血、火器伤性骨髓炎、颌间挛缩、假关节形成等。在处理中应注意防治。
❶窒息：发生的原因有多种，如舌后坠、骨折段移位、血凝块、分泌物或异物堵塞上呼吸道，血液或呕吐物吸入，水肿、血肿或气肿压迫气管，都可造成窒息。在救治伤员过程中，应注意防治窒息。如已开始出现窒息症状，则应将头放低，清除口咽部堵塞物，行人工呼吸、输氧，必要时可作环甲筋膜切开术或气管切开术。
❷吸入性肺炎： 伤情严重而又伴有短暂昏迷的伤员，常由于口腔内分泌物等吸入肺内，引起吸入性肺炎，并可发生肺脓肿或肺坏疽。预防吸入性肺炎的主要原则，是防止口腔内的污染物吸入肺内。在运送伤员时，应采取俯卧位或侧卧位。在病房内如为清醒状态，可采取半卧位。伤员在受伤后，应及早进行清创和骨折的复位固定。伤员有口内分泌物外流时，应在胸前放置隔水的布类，如塑料布、橡皮布等，以免口腔分泌物浸湿胸前，造成反射性肺内循环障碍。如已发生肺炎，应按肺炎治疗。
❸继发性出血： 颌面部血管较多，继发性出血是比较常见的并发症。发生继发性出血的主要原因，常由于组织内存留的金属片或碎骨片损伤了血管壁，或因化脓感染腐蚀破坏了血管壁，多在伤后5～10天内发生。继发性出血常是突然发作，有时也可在出血前，口内先有浆液血性并混有粘液的分泌物，伤口附近有血凝块。继发性出血的预防，主要是早期清创及时清除异物，应用抗菌药物控制感染，骨折片复位固定。继发性出血的治疗，主要是用外科方法，如填塞伤口，结扎伤口内出血点，或结扎近心位血管。在伤口内填塞止血时，还可加用止血粉。
❹火器伤性骨髓炎： 颌骨火器伤，常伴发化脓性感染，由于火器伤为开放性伤口，引流通畅，感染对骨破坏比较局限，仅限于骨折断端的边缘，但也可向深部松质骨扩散，临床症状较轻，多为慢性过程。但如瘘口堵塞，引流不畅，也可有短暂的急性发作。预防火器性骨髓炎，主要是早期及时作好清创术。取除伤口内的游离骨片和异物，尽可能缝合软组织覆盖骨创部分，将骨折段复位固定。火器伤性骨髓炎的治疗，早期应作好清创引流，去除感染灶。后期可根据X线检查，待死骨分离后，再作手术彻底清除死骨和感染灶。
❺颌间挛缩：颌面部火器伤后，常因骨折片移位，颌间软组织伤的疤痕挛缩，升颌肌群内异物遗留引起纤维组织增生，导致张口受限。如颞下颌关节直接受伤，还可引起关节强直。预防张口受限的主要措施，是在伤后将移位的骨折片及早复位，固定。口腔内创口有组织缺损不能缝合者，应作游离植皮，消灭创面防止疤痕挛缩。存留的异物应该清除，减少纤维组织增生。颞下颌关节受伤后，应早期进行功能锻炼等。对已发生张口受限的伤员，应查明原因，进行手术治疗，如为关节强直，则应作假关节成形术。
❻错位愈合： 颌骨骨折后如未得到正确复位，则可发生错位愈合，使咬合关系错乱，影响咀嚼功能。如已发生错位愈合，应作手术重行复位与固定，恢复上下牙的咬合关系。
❼假关节形成：骨损伤后如骨质缺损较大，骨断端间只有纤维组织形成，没有骨性连接，即形成假关节，使颌骨有异常活动，也影响咀嚼功能。预防假关节形成，应在清创时尽量保存骨组织与骨膜，减少骨缺损，并控制感染，防止骨坏死，促进生长愈合。如已形成假关节，则应行植骨手术，使骨断端连接。