口腔颌面放射性核素检查

放射性核素在颌面外科中应用较广，放射性核素颌面骨显象较之X射线检查能更早、更准确地发现肿瘤病变，可用于研究颌面骨的创伤修复、下颌骨移植的修复、牙槽骨的骨代谢和牙槽骨的无机物含量，放射性核素的骨显象和吸收测定对颞颌关节疾患的诊断亦有较大的价值；涎腺的放射性核素显象和各个涎腺的放射性时间变化曲线，对诊断涎腺的炎性病变、肿瘤、结石、瘘管和Sjogren综合征等均能提供重要依据； 副鼻窦的放射性核素显象和吸收试验对其炎性病变和癌肿的诊断也有重要价值；异位甲状腺的显象在鉴别舌根肿块中也有一定意义。颌面外科中常用的放射性核素有131I、125I、67Ga、133Xe、18F、169Y、和放射性标记化合物99mTc-Sn-P及磷酸化合物等。
颌面骨的放射性核素显象：颌面骨如同全身骨胳一样，其无机成分中有羟基磷酸灰石结晶，这种晶体如同离子交换柱中的离子交换树脂一样，能与其邻近组织液中的离子进行交换，例如它的钙离子能与其生物活性相似的89Sr或18F进行交换。这些被交换的放射性核素在骨中出现，则骨呈现放射性，另外^99mTc-P盐酸或磷酸化合物能为羟基磷灰石结晶的表面所吸附，也可呈现放射性，基于上述两种情况均可进行放射性核素显象。颌骨显象可用线型扫描机或γ照相机，受检病人勿需特殊准备，在静脉内注射10～15mCi 99mTc磷酸盐或磷酸化合物，2～3小时后显象。颌面骨显象不仅可用来探测骨肿瘤也可用于骨转移瘤的诊断。因为乳腺、肺、前列腺、肾、甲状腺和消化道的肿瘤常转移到下颌骨。早期发现至关重要。但X射线检查常在病变已很明显时才会有异常征象，而骨显象则能早期发现病变，并对病变范围的显示也较准确，应当指出，骨显象没有特异性，许多颌面部的良性病变也会出现阳性骨显象，必须结合临床和其他检查，方能作出正确诊断。
涎腺的显象和功能测定： 能对涎腺疾病作出解剖诊断和显示功能的变化。当静脉注入1³¹I或^99mTcO4-等核素后，很快从血中清除，一部分为涎腺所吸收，主要浓集在腮腺的浆液性腺泡细胞，其次浓集在颌下腺的粘液性腺泡细胞，在上述管状细胞内滞留一定时间后，随同涎液进入口腔，放射性核素从涎腺的排出可因事先给以阿托品而变慢，也可因事后给以催涎剂的刺激而变快，这样，既可在颌面部用γ照相机作动态显象，也可用线型扫描机作定时扫描，达到显示涎腺的形态和功能变化的目的。受检病人无需特殊准备，将联结有电子计算机系统的γ照相机探头对准病人的颌面部，静脉注入30μCi/kg体重的9^9mTcO₄-在45分钟的时间内，每隔30秒钟得一图象，从一系列图象可见到吸收浓集期和排泄期，排泄期开始时可用催涎剂（如柠檬酸或抗坏血酸等）在注射^99mTcO₄-后30分钟服用，如此可得到60或90张吸收浓集期的图象，而排泄期可得到30张图象。为了显示各个涎腺的放射性随时间而变化，可以通过计算和系统圈定一系列图象中的各个“感兴趣区”，即左右腮腺左右颌下腺和表示血液区域放射性的左右颞部，绘制出六个放射性-时间活性变化曲线，比较同一涎腺左右两侧的曲线可发现功能有无异常，另外一系列图象也可发现涎腺的形态变化。用线型扫描机进行扫描，给病人静脉注入1～10mCi的^99mTcO₄-，注射前20分钟可先注射阿托品以减少涎液分泌，使涎腺的影象更为清楚，注射^99mTcO₄-后涎腺的放射性立即升高，此时为血管相，注射后15分钟涎腺的放射性逐渐浓集，至20～40分钟达到高峰，此时为吸收浓集期，给催涎剂后，放射性下降，为排泄期，在吸收浓集期内可进行尽可能多的前位和左右侧位的扫描(图1,2)。

图1 腮腺γ显象的动态观察注入^99mTcO4-后腮腺和颌下腺立即显影。在注射10分钟后，口腔放射性逐渐增高

图2正常腮腺的扫描图
A.右侧腮腺的侧位图 B.腮腺的前后位扫描图，口腔放射性较高，颌下腺汇集的放射性低于腮腺 C.左侧腮腺侧位图

图3 腮腺肿瘤显象图
A.后位： 右腮腺柱状瘤，正常腮腺几乎完全为“冷”结节所占据，颅底有转移，为“热”结节。B.后位： 左腮腺未分化癌，呈现出冷结节。C.腮腺前后位：来自右腮腺的Warthin瘤，其浓集放射性较正常腮腺组织为高。D.腮腺前后位： 右腮腺腺瘤，不仅出现“冷”结节还波及颌下腺

涎腺显象对占位性病变可显示出热、温和冷三种类型的结节。腺淋巴瘤主要源于腮腺的管状上皮细胞，呈现出热结节； 囊性癌几乎完全取代了正常的腺细胞，故呈现出冷结节； 而腮腺混合瘤源于上皮细胞和基质，大部分呈现出温结节(图3)。
在炎性病变时，特别是急性细菌性腮腺炎的早期，由于充血和水肿，放射性核素显象见放射性密度明显增加，而在后期由于上皮细胞坏死和间质组织的淋巴细胞浸润，受损腮腺的放射性明显降低，呈斑点状，慢性复发性腮腺炎，整个腺体的放射性均普遍降低。
各个涎腺的放射性-时间变化曲线判定涎腺的功能，可因病变性质、受损腺体的多少和范围以及受损腺体的组织学变化而有所不同。下述四种病变类型的放射性-时间曲线有明显的差异：
❶单个涎腺的病变，如肿瘤或结石；
❷整个涎腺受损，如Sj⍥gren综合征；
❸涎腺管状系统受损，如先天性腮腺管的扩张和腺体分泌的淤积；
❹涎腺的炎性病变。
鼻窦的显象： 在鼻窦的疾病中以上颌窦的炎症和癌肿较为常见，但在临床上或用X射线诊断均难以区别癌肿和慢性单侧性炎症。因为二者的临床表现均有面部疼痛、颊部肿胀、脓性鼻涕和鼻衄等，二者的X射线检查均表现出上颌窦昏暗的征象。故不少作者试图用放射性核素显象的方法，在上颌窦癌肿与炎症的鉴别诊断方面提供有价值的资料。常用的放射性核素有67Ga枸橼酸或169Yb枸橼酸，受检者无需特殊准备，于静脉内注入2mCi ⁶⁷Ga枸橼酸，48小时后，进行前位和侧位显象，可将显象结果分为阴性(-)、可疑(±)、弱阳性(+)、强阳性(++)和最强阳性(+++)五种，这五种分类主要基于病变部位的放射性和面部本底及未受损一侧上颌窦的放射性相比较。根据这种分类发现上颌癌的放射性核素显象几乎均为强阳性以上，而上颌窦炎大部分为阴性或可疑，个别为弱阳性。169Yb枸橼酸进行扫描可发现上颌癌癌肿部位的放射性较高(图4)。此外，放射性核素还可用于舌根部肿块的鉴别诊断。舌根部的异位甲状腺虽属少见，但对舌根部肿块的病人，可应用131I或^99mTcO₄-进行显象，以排除异位甲状腺的可能性，因为无论是舌根部异位甲状腺或其他肿块均可能出现言语障碍、说话困难和偶尔的通气受阻，甚至异位甲状腺还可深达舌肌，因此运用放射性核素检查有一定诊断价值。

图4 左上颌窦癌的前后位和左侧位扫描图
注射¹⁶⁹Yb枸椽酸后48小时进行扫描见左上颌窦部位有较大的“热”结节区，其放射性明显高于正常组织