单纯性肾病

单纯性肾病又称特发性肾病综合征、类脂性肾病，小儿时期特别是幼儿期最为多见，约占小儿原发性肾病的80%。肾脏活组织免疫荧光检查于肾小球内找不到免疫球蛋白和补体，但T细胞功能异常（白细胞移动抑制试验阳性等），说明本病与细胞免疫有一定关系。
病理与病理生理 单纯性肾病的病理变化绝大部分属于微小病变型。光学显微镜下肾小球基本正常，电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。肾病四项特征中主要症状是大量蛋白尿，系因肾小球基膜于免疫反应影响下通透性增加，使分子量较小的白蛋白大量漏出所致。随着尿中排出大量蛋白，血浆白蛋白迅速降低（部分原因与肾病患儿蛋白分解亢进有关），胶体渗透压明显下降，水、钠由血管渗入组织间隙而形成水肿； 同时由于血浆容量减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，更使水肿加重。至于高胆固醇血症产生的原因尚不明了，可能是低蛋白血症刺激肝脏合成大量各种类型的蛋白质，其中包括脂蛋白，后者分子很大，不能经肾小球排出而积聚于血液内。脂蛋白增高时，血浆中与蛋白结合的各种脂质如胆固醇、磷脂、中性脂肪等均增高。
临床表现 单纯性肾病主要见于2～6岁小儿，尤以4岁以下者多见。男多于女。特征是重度浮肿，呈凹陷性，水肿液可随体位而移动，浮肿最明显处为眼睑（重者两眼不能睁开）、下肢、阴囊及阴唇。常有腹水(重者伴腹壁静脉扩张、脐疝或直肠脱出)，胸水偶见；腹水、胸水较多时可引起呼吸困难。患儿面色苍白，精神萎靡，食欲不振，甚或呕吐、腹泻（肠壁水肿所致），但不伴有血尿及明显高血压，学龄前期血压不超过120/80mmHg，学龄期不超过130/90mmHg。
实验室检查
❶尿： 尿蛋白质总量每日大于0.1g/kg，定性为⧻～，镜检尿中无红细胞或仅含少量(离心尿小于10个/高倍镜；不离心尿小于5个/高倍镜)，可见透明、颗粒或蜡样管型和少量白细胞。
❷血液： 血浆蛋白总量减低到3～5g/dl，平均4g/dl，其中白蛋白为1.0～2.5g/dl，平均2.0g/dl。血清蛋白电泳可见白蛋白明显降低，α2及β球蛋白增高，γ球蛋白减少。血清胆固醇明显增加，可高出正常值2～4倍(正常值为130～220mg/dl)。血沉明显增快，血清补体正常。
❸肾功能：除浮肿初期因有效血容量减少，肾小球滤过率降低，可有一时性轻度氮质血症外，其他时期肾功能一般正常。
鉴别诊断 对于有高血压或氮质血症及多次出现血尿及管型尿等的病例，应考虑肾炎性肾病的可能性，二者的鉴别诊断见下表。

单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别表

并发症 常见为
❶感染：患儿由于低蛋白血症(特别是γ球蛋白减少)、营养不良和显著浮肿，全身抵抗力减弱，易并发皮肤、呼吸道、肠道及尿路感染； 其中以腹膜炎多见，出现腹肌紧张及反跳痛等症状，腹水过多时上述体征可不明显而造成诊断困难，因此肾病患儿突发不明原因高热时，均应考虑腹膜炎的可能性。
❷电解质紊乱： 有低钠血症、低钾血症、低钙血症等，其中低钠血症较多见，临床表现为软弱无力、食欲减退、浮肿加重，甚至昏厥、休克等，常与患儿长期禁盐或滥用利尿剂有关。
预后 由于抗生素和肾上腺皮质激素的先后发现和应用，肾病预后较前有明显改善。微小病变型单纯性肾病预后最佳，但易复发。
治疗 本病病情迁延，且易复发，除浮肿严重时须卧床休息外，其余时间应于可能范围内过正常生活，培养其对本病的乐观情绪及治疗信心。饮食方面也不宜限制过严，蛋白质可适当增加(每天约2～3g/kg)，忌盐仅限于浮肿严重或血压明显增高的病例。必要时可用利尿剂如双氢克尿塞、速尿等。积极治疗感染对防止肾病复发极为重要，但不宜预防性应用抗生素。预防接种可使肾病复发，应推迟到肾病完全缓解一年后进行。患儿应避免到人多的公共场所去，更不得与传染性疾病病儿接触。文献中虽常有感染麻疹后肾病得到缓解的报告，但事先难以预测。
肾上腺皮质激素是治疗本病的主要药物，其缺点是停药后常易复发；免疫抑制剂有加强肾上腺皮质激素疗效，特别是防止复发的作用，但二者的副作用均较大。中药则有防止上述药物副作用以及巩固疗效的优点。中西医结合治疗肾病可取得比较满意的结果。
有关肾病用肾上腺皮质激素治疗的方案很多，疗程自8周至1～2年不等，目前国际上总的趋势是尽量缩短疗程，复发时再重新给药，但也有认为适当延长疗程不但可减少复发次数，而且能防止继发性对肾上腺皮质激素耐药现象。事实上不同类型的肾病综合症对肾上腺皮质激素的反应差别很大，大致可分为敏感、低敏感及耐药三类，单纯性肾病绝大多数对肾上腺皮质激素敏感，肾炎性肾病则多为低敏感或甚至耐药，但每个具体病例，对肾上腺皮质激素反应如何，事前很难作出完全准确的估计（指事先未作肾脏活体组织检查），仅可于肾上腺皮质激素治疗过程中加以鉴别。分阶段激素治疗方案如下。
(1) 强的松开始剂量每日1.5～2mg/kg，全日总量最高不超过60mg，分3次口服，对肾上腺皮质激素敏感的病例尿蛋白大多于1～3周内完全消失，药物用满4周后按以下顺序减量：二天药物总量的2/3于隔日早晨一次顿服，共4周，以后每1～2周减量一次，每次减去隔日量5～10mg，总疗程4～6个月。一次治疗后不再复发者仅占总数1/3。复发病例重新按开始剂量给药，但在尿蛋白连续5天消失后即可按上列顺序减药。
(2) 肾上腺皮质激素持续治疗4周后尿蛋白不完全消失，但延长疗程后能于第二个4周内(全程8周) 完全消失者为对肾上腺皮质激素低敏感。药物用满8周后改为隔日给药，方法与对肾上腺皮质激素敏感的病例相同，但减药速度可根据情况适当减慢，总疗程最长不超过一年。
(3) 肾上腺皮质激素持续应用8周后尿蛋白仍不完全消失者为对肾上腺皮质激素耐药。应加用免疫抑制剂，同时将肾上腺皮质激素按原量改为隔日一次早晨给予，并迅速减量至隔日5～10mg，持续应用至免疫抑制剂停药后为止。
对肾上腺皮质激素依赖的病例 (对肾上腺皮质激素敏感，但停药或减量后迅速复发)以及完全缓解后多次复发的病例也应及时加用免疫抑制剂。
常用免疫抑制剂有环磷酰胺、苯丁酸氮芥、 噻𠾱哌等。环磷酰胺剂量每日2～3mg/kg，疗程6周至3个月，主要副作用为恶心，呕吐，周围血白细胞下降，脱发及出血性膀胱炎。如用药3个月以上可引起性腺损害 （男性比女性更多见），重者可终身不育，必须特别谨慎。一般采用口服，也可静脉滴注，每日或隔日一次，剂量同上。苯丁酸氮芥(瘤可宁、CB-1348)开始剂量为每日0.1～0.2mg/kg，均分3次给予，如经过良好，每隔1～2周可酌情增加剂量每日2mg，但必须注意，每日最高剂量不能超过0.3mg/kg，疗程不能超过12周，用药总量不能超过14mg/kg。长期应用本药同样可引起性腺损害，甚至急性白血病和肾癌， 故用药时须严格遵照上述规定。噻𠾱哌剂量0.2～0.3mg/kg，每日或隔日静脉或肌肉注射一次，10～20次为一疗程。以上三药均有降低周围血白细胞的副作用，开始应用时每周检查白细胞计数2次，以后每周一次，如白细胞降至5,000/μl3以下，可减量继续治疗； 如降至3,000以下应即停药，俟上升后再继续应用。
除肾上腺皮质激素和免疲抑制剂外，消炎痛作为一种非类固醇性抗炎剂，对肾病也有一定疗效，降低尿蛋白的作用比较明显，但停药后易复发，可单独或与肾上腺皮质激素合并应用，剂量每次0.5～1mg/kg，每日2～3次。
单纯性肾病于中医文献中属“阴水”，病程早期以脾虚为主，稍后则出现脾肾阳虚，部分病例可逐渐发展至“阳损及阴”，肾水不能养肝，表现为肝肾阴虚，据此可分下列三型：
❶脾虚湿困型，治宜健脾益气，利水消肿，方用参苓白术散加减。
❷脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，行气利水，方用真武汤或实脾饮加减。
❸肝肾阴虚型、治宜养阴滋肾、平肝潜阳，方用杞菊地黄丸加减。
中西医结合治疗可以取长补短，提高疗效，防止药物副作用，
❶肾上腺皮质激素治疗，初期浮肿可暂时加重，可给中药利尿如五苓散或五皮饮；
❷肾上腺皮质激素治疗过程中，凡遇面色红润，精神兴奋，舌质红，脉象弦者，可用滋阴降火药，如知母、玄参、生地、丹皮等；
❸免疫抑制剂治疗过程中，周围血白细胞降至5000/μl以下时，应加用补气补血药，如党参、黄精、当归、熟地、红枣等；
❹肾病缓解期，为巩固疗效，防止复发，可交替应用参苓白术散和六味地黄丸。