凝血功能障碍性疾病

凝血过程中有13个因子参与。其中Ⅲ因子为凝血活酶，正常血液中无此因子。Ⅳ因子为钙离子。Ⅵ因子为血清促进素，系Ⅴ因子生理活动的中间产物，并非独立凝血因子，现已不用此名称。Ⅰ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏均另有条目介绍，本条目介绍其他各凝血因子缺乏疾病。
Ⅴ因子（易变因子）缺乏症 是一种副血友病，呈常染色体隐性遗传，常伴其他先天畸形，可因肝脏损害性疾病而致获得性Ⅴ因子缺乏症。
本症生后即可有出血，半数于幼儿期初显症状。常见皮肤出血点或紫癜、鼻衄、口腔粘膜或齿龈出血，也可有胃肠道或泌尿系出血甚至关节血肿。但主要是于外科手术如拔牙或扁桃体手术后有轻或中等程度的出血。
实验室检查凝血酶原时间延长伴Ⅴ因子活力减低。为控制临床出血或防止术后出血，应使患者血中Ⅴ因子活力达正常的30%左右。治疗时必须输新鲜血浆或Ⅴ因子制剂。Ⅴ因子的半衰期为16～40h，为了获得较持续的止血效果可根据病情重复使用。文献上已有若干关于Ⅴ因子和Ⅷ因子联合缺乏的病例报道，家族调查提示为常染色体隐性遗传，但这两种因子的缺乏亦可分别单独见于有关亲属之中。
Ⅶ因子（稳定因子）缺乏症 为常染色体隐性遗传、较先天性Ⅱ因子缺乏症多见。Ⅶ因子是唯一参加外在凝血途径的血浆因子，于钙离子存在下，它可能先与组织凝血活酶形成一种复合体，后者再激活Ⅹ因子而启动凝血过程。
本症纯合子患者出血较严重，杂合子患者较轻。临床表现以鼻衄、皮肤出血点或紫癜多见，亦可见深层肌肉出血、关节血肿及胃肠道出血。颅内出血及新生儿脐出血少见。拔牙或扁桃体手术后出血亦可见。实验室检查以Ⅶ因子活力降低及凝血酶原时间延长为特征。由于Ⅶ因子缺乏时仍可能藉内在凝血途径完成凝血，故凝血时间一般正常。其他凝血功能检查亦正常。为控制出血应使血中Ⅶ因子活力达到正常的20%以上，可输新鲜或库存血浆，或凝血酶原复合物。后者用量首剂5～10u/kg，由于Ⅶ因子生物半衰期仅有4～6h，可根据病情每6小时输入5u/kg。
Ⅱ因子（凝血酶原）缺乏症 是相当罕见的一种出血性疾病，为常染色体隐性遗传。至少可分为以下两种类型：
❶低凝血酶原血症：其Ⅱ因子促凝活力及抗原性均减低。
❷异常凝血酶原血症： 其Ⅱ因子促凝活力减低而抗原量正常。
凝血酶原的主要生理作用是使纤维蛋白原水解形成纤维蛋白完成血液凝固。此外尚可激发血小板凝聚作用并引起释放反应，增强Ⅴ因子和Ⅷ因子活力和激活Ⅻ因子。
临床出血可轻可重，以鼻衄，月经过多常见； 可见关节血肿、肌肉出血、术后易出血，偶见胃肠道及泌尿系出血。实验室检查重症者凝血时间及凝血酶原时间延长，轻症当血中Ⅱ因子活力达正常人10%或以上时，凝血酶原时间可能正常。二期法凝血酶原时间对本症确诊有重要意义。为控制出血或进行手术可输库血、血浆或凝血酶原复合物，后者可按20u/kg计算。Ⅱ因子的半衰期为48～80h，根据病情可每周输给2或3次。维生素K制剂为合成凝血酶原所必需，但对遗传性Ⅱ因子缺乏症的疗效并不满意。
血浆Ⅸ因子(血浆凝血活素成份或PTC)缺乏症 血浆Ⅸ因子缺乏症又名血友病B或PTC缺乏症，是一种终身有出血倾向的遗传性疾病。本症属性联隐性遗传，其遗传规律与血友病相同，(见“血友病”条，267页)。我国血友病与本症发生的比例为199:79，可大致看作5:2。本症主要见于男性，我国已有若干女性病例报道，国外报道的女性病例皆为血友病B家系成员。
患者血中缺乏凝血因子——Ⅸ因子。Ⅸ因子以无活性的形式存在于血浆中，它参与使Ⅹ因子转变为有活力Ⅹa的反应，凝血后（于血清中）其活力增强。Ⅸ因子于肝脏合成时需维生素K参与以维持其功能活性。
患者出血的严重程度与血中Ⅸ因子活力有关； 与血友病相比，在相似程度的降低情况下，其出血倾向较血友病为轻。重症患者首次出血年龄及出血部位与血友病相似，约半数病例有家族出血史、轻型病例初次出血年龄较同程度的血友病为早，临床以躯干、四肢、皮肤紫癜为常见，约1/3病例有鼻衄，可有皮下及肌肉血肿，家族出血史较重型者少。重型患者有关凝血的检验结果与血友病近似，需用较灵敏的检验方法才能区别。轻型病例的凝血时间半数以上正常，血清凝血酶原消耗试验亦多正常。
替代治疗的原则与血友病相似，因Ⅸ因子的半衰期为18～30h，且储存时相当稳定，故可用库血按需量每日静脉输注一次。术前预防或为控制外伤后出血，则必需应用高浓度Ⅸ因子制剂。凝血酶原复合物的用量平均每次26u/kg，每日一次，连用三至五次。其他有关治疗见 “血友病条”。
血浆Ⅺ因子(血浆凝血活素前质或PTA)缺乏症 血浆Ⅺ因子缺乏症，又名血友病C，是一种常染色体不完全隐性遗传出血性疾病。约半数或半数以上有家族出血史。重型生后即可有出血症状； 轻型亦多于2岁内初显出血。
患者血中缺乏血液凝固早期所需的一种因子—Ⅺ因子。活化的Ⅺ因子于钙离子存在时使Ⅸ因子活化。Ⅺ因子存在于血浆或血清中。
本症患者病情较同程度血友病和Ⅸ因子缺乏症为轻，自发出血一般以鼻衄及躯干、四肢、皮肤出血点或紫癜为常见，也可见齿龈出血、咯血、胃肠道出血或月经过多等，关节出血罕见。大多病例凝血时间正常，部分患者血清凝血酶原消耗不良。白陶土部分凝血活酶试验和凝血活酶生成试验有助于本症确诊。
一般本症仅于大手术或外伤后大出血时才需采用替代疗法。由于Ⅺ因子比较稳定，故治疗时可输鲜血或库血。为治疗自发出血，应使患者血中Ⅺ因子活力维持于正常人的20%左右； 为控制严重外伤或手术后出血则应达50%或以上。平均输入血浆1ml/kg约可提高Ⅺ因子活力2%左右，且因Ⅺ因子半衰期约为40～84h，当达到止血水平后，可隔日或根据病情适量输注。
血浆Ⅻ因子（接触因子）缺乏症 血浆Ⅻ因子缺乏症，又名Hageman因子(HF)缺乏症，为常染色体隐性遗传性疾病。本病患者血中缺乏启动凝血过程的一种因子—Ⅻ因子。它是一种涎糖蛋白质，存在于血浆和血清中。当Ⅻ因子接触具有负电荷的表面(如破损的血管内皮，胶原组织等)时即被激活，随即次第激活Ⅺ、Ⅸ因子等而启动整个内在凝血过程。与此同时它还激活激肽酶原(或称Fletcher因子)而使纤溶酶原活化。
临床可无任何出血倾向，偶可于手术后发生大量出血。实验室检查可见凝血时间显著延长，血清凝血酶原消耗不良，白陶土部分凝血活酶试验及凝血活酶生成试验异常，且Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ因子缺乏症的血浆可分别纠正其检验方面的异常。
即使已经确定诊断，一般不需治疗。由于Ⅻ因子的半衰期为50～70h，储存时稳定，于大手术前、外伤大量出血或其他紧急情况下间断输注小量新鲜或库存血浆即可获得疗效。
Ⅻ因子（纤维蛋白稳定因子）缺乏症 ⅩⅢ因子又名纤维蛋白稳定因子，以无活性的形式存在于正常人血浆中。正常血浆中的纤维蛋白原于凝血酶的作用下，形成纤维蛋白单体和2对纤维蛋白肽，前者藉氢键连接，形成松散的纤维蛋白多聚合体，即肉眼可见的纤维蛋白凝块，但这种凝块很不牢固，尚可于5M尿素液或2%醋酸液中溶解。激活的ⅩⅢ因子则起着酶的作用，使这种松散的纤维蛋白单链(赖氨酸的ε氨基残基)与另一个单链的谷酰胺γ酰胺残基，通过转肽作用而交叉结合，即每二个纤维蛋白单链之间形成6个共价肽键，构成稳定的纤维蛋白凝块。与此同时，失去溶解于5M尿素等溶液的性质。患者的血凝块于5M尿素液等中的溶解时间较正常人显著缩短，是确诊ⅩⅢ因子缺乏的唯一重要检验所见，而其他有关凝血的检验结果均正常。
ⅩⅢ因子缺乏症是常染色体隐性遗传性疾病。本病自发性出血较少，临床主要表现为延迟性出血，即于外伤或手术后数小时乃至4天方发生出血。生后脐带创面延迟性出血也不少见，多发生于生后12～14天。偶见皮下血肿和大片瘀斑或颅内出血。其他表现有伤口愈合延迟、瘢痕不规则收缩或形成瘢痕疙瘩，此与稳定纤维蛋白难以形成，不适于原纤维细胞增殖有关。
由于ⅩⅢ因子的半衰期为100～150h，且血中含量达正常人2～3%时即可有止血作用，故输用全血（如有贫血）或血浆制剂均有疗效，如输用血浆或其冷沉淀物，通常按每次2～3ml/kg计算，每周1～2次。出血停止后一般不需用维持量。