体质学说

体质是人群中的个体在其生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性。这种特殊性往往决定着他对某种致病因子的易感性，及其所产生的病变类型的倾向性。体质病理学是研究人类体质的本质及其在疾病过程中的意义与规律的科学。体质病理学是将人类学及生理学中的体质概念加以深化和发展后引入病理学中的，从而赋予了体质学说以病理学的意义。类于将原属于生物学范畴的细胞学说引入病理学从而形成细胞病理学一样。体质病理学应成为临床诊疗学的理论基础之一。中医学对疾病的认识是从整体出发的，而且认为疾病的发生、诊断与治疗完全不能离开病人的具体体质。中医学临床所辨的“证”与体质有密切的关系，异病同证与同病异证在很大程度上是以中医特有的体质学说为基础的。因此，如果能将中医学中关于体质学说的论述进行系统地研究，并运用现代科学技术加以归纳提高不仅具有人类学和病理学方面的理论意义，而且对提高临床治疗质量具有十分重要的现实意义。
体质之形成及其物质基础 体质形成有先天因素及后天因素。形成体质的先天因素即体质的遗传性问题。生物的遗传性是肯定的。体质是可以遗传的。
中医学认为父母脏腑之气有所不足能影响子代之禀受而影响其体质状态。如《幼科发挥》称：“小儿疾病有因父母禀受所生者，胎务是也。胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分，如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足则骨软。子之羸弱，皆父母精血之弱也。故儿有头破，颅解，神慢，气少，项软，头倾，手足痿弱，齿生不齐，发生不黑，行走坐立要人扶掖，皆胎禀不足也。”由此可见，先天禀赋在体质形成过程中起着关键性的作用。
体质的上述遗传因素，仅仅是体质形成的一个方面，但更为重要的是体质形成的后天因素。后天因素中影响较大的主要有： 地理环境、年龄因素、营养、房劳、疾病、锻炼与药物等。
《素问·异法方宜论》说：“东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。其病皆为痈疡，其治宜砭石。……西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐。其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。……北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫……南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。……中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。……故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”这里所说“得病之情”，即知由于地域不同而形成之特殊体质；所说“知治之大体”，即掌握针对不同体质所宜用之治病原则。现代环境地质学研究指出： 在地质历史的发展过程中逐渐形成了地壳表面元素的分布的不均一性。这种不均一性在一定程度上控制和影响着世界各地区人类，动物和植物发育，造成了生物生态的明显的地区性差异。与这种地质差异同样重要的是气象因素对于人类体质的影响，如南北地区的人对气温寒热适应能力的差异。
在后天因素中还要指出，人体结构、机能与代谢是随着年龄而改变的，因此，体质常随年龄而变化。《灵枢·天年》说：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走； 二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋； 三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步；四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐； 五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明； 六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧； 七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误； 九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚； 百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”这段经文说明了人体气血及内脏盛衰与年龄的关系，从生长、发育、壮盛以至衰老、死亡的过程中，五脏精气由盛至衰，影响着人体的生理活动，决定着人们的体质，从而决定着各年龄组对致病因子反应的能力与类型。按临床观察结果，可将人的一生分成三个阶段，即：小儿期，成年期及老年期； 和二个转折，即：青春期和更年期。小儿并不是成人的缩小，在机能、结构和代谢方面都有特殊性。中医学对小儿体质素有“稚阴稚阳”之说。这学说正确地反映了小儿形体脆弱，血气未定，易虚易实和易寒易热等病理特点。因此，在小儿疾病的治疗上，苦寒伤阳，温燥伤阴，过寒过热都是不相宜的。小儿期的另一个特点是所谓“肝常有余，脾常不足”。这是因为小儿消化机能较差而对营养的要求又较高，如喂养不当，则易饥易饱，或饮食不洁而导致消化不良等脾胃症状； 或于既病之后，不善调理；或本已属营养不良，故致胃弱肌瘦而为疳为积，这类情况，中医即称为“脾气不足”。小儿处在生长发育之旺盛时期，中医称此为“禀少阳生发之气”，又称之为”肝气有余”，这是就生理而论的；就病理而论则因小儿神经系统机能尚未完善，相对而言是不稳定的，易于兴奋，加之抗病能力差，常易感受外邪而发热，往往导致抽风搐搦诸症。中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”，故从病机而论，此属“肝气有余”。这种情况在儿科临床上是常见的，故对临床有指导意义。青春期是从性不成熟和不能生育的儿童转变成性成熟和具有生殖能力的成年人的过渡时期。青春期中随着性的发育，体内机能、结构与代谢发生急剧的变化，进行着整体性的调整。在心理上也有显著的变化。在临床上观察到，青春期体质上的强弱对日后身心发育起着极为重要的作用。小儿期体质较差者，如能在青春发育期注意调养，一、二年内可望变成健壮的青年，虽以前体弱多病，如哮喘病、佝偻病、过敏性疾患等，均可消失。相反，小儿期体质并不差，但由于青春期掇生不当，而体质日益低下，形成种种病理体质，如结核病、月经病等，这类情况也是屡见不鲜的。继青春期后即进入成年期，此时体质类型一般而言比较稳定而少变。
更年期的转变对一生来说是第二个重要时刻，其顺与不顺对老年期的影响是很大的，如同青春期的发育对成年期的影响一样。更年期是中年走向老年的一个渐进性的衰老过程。此时阴阳气血失调的可能性更大。或为阴不足，或为阳不足，或在阴阳俱虚； 或为气不足，或为血不足，或为气虚血瘀。因此，在更年期注意调其阴阳，补其气血以及时纠正病理体质之形成，将是进入老年期后延年益寿的要诀。
营养对体质的影响是明显而肯定的。这里指的营养因素并不是指的一餐一顿，而是指长期的饮食习惯与食物品种质量。原来体质正常者由于长期饮食中营养成分的改变可以造成体质的改变。不良的饮食习惯，如饥饱不匀，也可以造成脾阳易衰。李东垣《脾胃论》的产生与此有关。孙一奎《医旨绪余》说： 东垣生“当金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾，何莫而非伤脾也者。”孙氏说明东垣当时环境，以推伤脾之理，由于生活营养等关系，体质总不免受到一定的影响。
房劳，这是祖国医学向来所强调的摄生问题。《素问·上古天真论》说：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”《格致余论》曾提出：“善摄生者，宜暂远帷幕，各自珍重，保全天和”，强调保护阴精之重要性。《景岳全书·虚损》道：“色欲过度者多成劳损……其有先天所禀，原不甚厚者，但知自珍而培以后天，则无不获寿，设禀赋本薄而且恣情纵欲，再伐后天，则必成虚损，此而伤生，咎将谁委。”临诊确见，淫欲邪思，性欲不节而体质日衰，病证百出者，或为遗淋带浊，或为健忘晕眩，或为吐为衄，或为痿为脱，追其病源，均与房室不节有一定关系。疾病与体体质有互为因果的关系。慢性疾病对体质的影响更为明显。例如崩漏患者未能及时治疗，日久以后常能导致正气虚弱，气血不足。这在临床上是颇为常见的。
对于体质是否可变的问题，如同体质能否遗传一样，其基本观点渐趋向任何物种在其进化过程中既有遗传的一面，也有变异的一面，体质是可以改变的。体育锻炼可以改变体质，持久锻炼可使弱者变强。药物可以改变体质。当然作为体质类型而存在的特征不是短期所能改变的，往往需要长期服药，持之以恒，并加上生活起居、劳动、锻炼等综合措施，才能获得纠正和改造。对于具体的体质状态还应根据阴、阳、气、血、五脏六腑之实际情况选择药物，灵活运用。
现代分子遗传学遗传工程研究的结果表明，同种与异种生物体中DNA可以通过各种药物而诱发突变，多数突变只是DNA分子中的一对硷基的变化结果，可是就这一点点变化即可以引起各种生物的多种变化。分子生物学的产生与发展为体质病理学的研究开拓了广阔的研究领域。如果能对上述影响和改变体质形成的因素进行深入地研究，探明其确切的机理，掌握其变化之规律，那么，将为能动地改造体质提供理论根据与物质手段。
体质之分型及其特征 体质分型是体质人类学研究中一个极为重要的内容，因为判断和分析人类体质类型将有利于探讨体质之本质。因此，世界人类学界和医学界们都致力于体质分型的研究，并提出过卅余种体质分型学说，但这些学说多出于人类学研究的需要，故难于指导临床诊疗工作。
就医学而言，中医学对人类之体质曾有过卓越的、独特的研究，在人类学及医学上曾处于领先地位，如《灵枢·阴阳二十五人》根据阴阳五行学说把禀赋不同的各种体形归纳，进一步再分五类就成为廿五种类型的人。该篇详细地指出了各型人的肤色、体形、禀性、态度以及在时令适应方面的差异性，而且还把他们分别配合手足三阳经，列举了因气血盛衰而出现在上部或下部的生理特征，并借此以测候脏腑的内在变化。其分型的目的是要使人们对于不同类型的人应采用不同的治疗原则和方法。《阴阳二十五人》说：“木形之人，比于上角，似于苍帝。其为人苍色，小头、长面、大肩背，直身，小手足，好有才，劳心，少力，多忧劳于事。能春夏，不能秋冬，感而病生。足厥阴佗佗然。釱角之人，比于左足少阳，少阳之上遗遗然。左角之人，比于右足少阳，少阳之下随随然。钛角之人，比于右足少阳，少阳之上推推然。判角之人，比于左足少阳，少阳之下栝栝然。”
“火形之人， 比于上徵，似于赤帝。 其为人赤色、广䏖、脱面小头，好肩背髀腹、小手足，行安地，疾心，行摇，肩背肉满。有气轻财，少信，多虑，见事明，好颜，急心，不寿暴死。能春夏不能秋冬，秋冬感而病生。手少阴核核然。质征之人，比于左乎太阳，太阳之上肌肌然。少征之人，比于右手太阳，太阳之下，慆慆然。右征之人，比于右手太阳，太阳之上鲛鲛然。质判之人，比于左手太阳，太阳之下支支颐颐然。”
“土形之人，比于上宫，似于上古黄帝。其为人黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉，上下相称，行安地，举足浮。安心，好利人，不喜权势，善附人也。能秋冬不能春夏，春夏感而病生。足太阴敦敦然。太宫之人，比于左足阳明，阳明之上婉婉然。加宫之人，比于左足阳明，阳明之下坎坎然。少宫之人，比于右足阳明，阳明之上枢枢然。左宫之人，比于右足阳明，阳明之下兀兀然。”
“金形之人，比于上商，似于白帝。其为人方面，白色，小头，小肩背，小腹，小手足，如骨发踵外，骨轻。身清廉，急心，静悍，善为吏。能秋冬不能春夏，春夏感而病生。手太阴敦敦然。釱商之人，比于左手阳明，阳明之上廉廉然。右商之人，比于左手阳明，阳明之下脱脱然。左商之人，比于右手阳明，阳明之上监监然。少商之人，比于右手阳明，阳明之下严严然。”
“水形之人，比于上羽，似于黑帝。其为人，黑色，面不平，大头，廉颐，小肩，大腹，动手足，发行摇身，下尻长，背延延然。不敬畏，善欺绐人，戮死。能秋冬，不能春夏，春夏感而病生。足少阴汗汗然。大羽之人，比之右足太阳，太阳之上颊颊然。少羽之人，比于左足太阳，太阳之下纡纡然。众之为人，比于右足太阳，太阳之下洁洁然。桎之为人，比于左足太阳，太阳之上安安然。是故五形之人二十五变者，众之所以相欺者是也。”
除上述廿五人之外，《灵枢·卫气失常》中还按人体肌肉及皮下结缔组织之特征将人分成肥、膏、肉及众人四种体质类型，说：“人有肥、有膏、有肉”，“腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”从外形之肥瘦方面，各型人是有区别的： “膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”这些体质在寒温方面亦各有特点；“膏者，其肉淖而粗理者身寒； 细理者身热。脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒。”在气血多少上，“膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清气滑少，故不能大。”至于众人，是属正常型匀称体质，与上三型是有明显区别的，《卫气失常》称：“众人皮肉脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各自称其身”。
《灵枢》在《逆顺肥瘦》中又提出另一种按肥瘦为标准的体质分型学说，认为：肥人和身体结实的人大多气迟血滞； 瘦人大多血清气滑；肥瘦适中的人大多血气和顺。该文强调说：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，……广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易脱于血。”由于肥人，瘦人和肥瘦适中的人在气之滑涩及血之清浊方面各不相同，因此，在作针刺治疗时应采用不同的手法。
《灵枢·通天》还提出了所谓“五态之人”的分型学说，其中虽然也描述了阴阳之多少及气血之涩浊等等特征，但五态之人主要是论述各型人的心理和行为特征的气质学说，故《通天》曾着重指出：“众人之属，不知五态之人者，故五五二十五人，而五态之人不与焉。”显然，《灵枢》对气质学说与体质学说在概念上是作了明确的区别的。张仲景著《伤寒论》，虽然并没有明确地提出体质分型学说，但他在临床诊治工作中却处处注意了人的体质特征，在论中常用的“强人”、“赢人”、“本有寒分”、“寒湿”、“阳气重”、“阳虚”、“其人本虚”、“虚家”、“阴虚”等词，实质上是指病人的体质而言的。
在后世各家学说中对人体之阴阳、气血、虚实、寒热、燥湿、痰饮等病机都有所论述和发挥，但对体质分型学说却较少专论。至清代叶天士所著《临证指南医案》中明确提出了“体质”这一名词，且在医案中提出了某些体质之命名，如吐血门某案中有“体质木火”，汪案中有“质体气弱”，某案中有“阴弱之质”，梅案中有“阳有余、阴不足”，喘门徐案中有“阳虚体质”等名称。华岫云在该书湿病辨证一节之按语中对叶氏的辨质论治说得颇为明确，称：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳；若内生湿热，多因膏粱酒醴，必患湿热湿火之症；若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴。”由此可见，《临证指南医案》虽未明确体质分型学说，而体质分型实已寓于各案及其医论之中了。
近年来，有以临诊实践所见及中医理论中有关阴阳，气血、虚实、燥湿等病机学说为根据，明确地提出了新的体质分型学说，并以此为根据讨论了体质辨证及辨证论治等一系列重要理论问题。他们将人类之体质分为二大类，即正常体质与病理体质。
正常体质 阴阳无明显的偏盛偏衰，对致病刺激之反应无过亢与不及，此型禀赋特厚，体壮力强，面色润泽，胃纳佳，能耐寒暑，口微干，二便调，脉有力，舌象正。一生少病，一旦得病则多属外感，多见于劳动人民，亦可见于青春期前后发育正常之健康男女。
病理体质 有五种类型：
❶晦涩质：常见肤色晦滞，口唇色紫，眼眶暗黑，爪甲枯槁，肌肤甲错，丝缕斑痕，脉沉涩弦紧，舌质瘀。发病后多见痞闷作胀，痛有定处，或有时出血，或癥瘕结聚，或午后潮热。中医临床所见气血易阻者常属此种体质类型。
❷腻滞质： 常见体形肥胖，口甜而粘，身重如裹，口干不饮，大便不实，脉或濡或滑，舌苔多腻。可见于嗜饮酒者。发病后常见中脘痞满，胸满昏眩，肢节疼痛，带浊淋漓，延绵难清。中医临床所见痰湿易盛者常属此种体质类型。
❸燥热质：常见形弱消瘦，面颊红，口燥咽干，内热便秘，阳兴遗精，尿黄短少，喜凉饮而饮不解渴，少眠心焦，五心烦热，耳鸣耳聋，脉细弦数，舌红少苔或无苔。发病后常见内热炽盛，易入里化热，伤津液。中医临床所见阴易亏者常属此种体质类型。
❹迟冷质： 常见形体白胖，形寒怕冷，唇淡口和，四肢怠倦，肌冷自汗，面色不华，大便稀溏，毛发易落，夜尿频频而清长，喜热饮，脉沉迟无力，舌淡胖嫩有齿痕。发病后常见外寒较甚，易从寒化而伤阳气。 中医临床所见阳易衰者常属此种体质类型。
❺倦㿠质： 常见面气㿠白， 气短懒言， 乏力眩晕，心悸健忘，动辄汗出，子宫下堕感，脱肛感，手易麻，月经淡少，脉细弱无力，舌淡。发病后抗病能力较差，常易虚脱，非扶正不足以御外邪。中医临床所见气血易虚者常属此种体质类型。
上述分型之主要精神如下：
(1) 此体质分型不是按单个指标作为分型依据的，而是综合中医临床辨证论治的实践经验进行分型的。中医辨证一向强调审阴阳，察脏气，详参形证脉色，辨而治之。上述的体质分型是以其临床所见的形证脉色之特征为依据的，是以临床机能变化为主，结合形体结构与代谢特征分型的。在生理情况下，应用这种分型可以及早采取措施，纠正某些不良倾向性，以增强体质，预防疾病。在病理情况下，应用这种分型进行辨证，就能够在错综复杂的病情中辨别出患者的体质特征，如能参照用药之体质宜忌蔗能获得更全面的诊断和更恰当的治疗。这种体质辨证是与八纲辨证，六经辨证，脏腑辨证，卫气营血辨证，三焦辨证等密切相关而又有区别的辨证纲领。上述体质辨证丰富了中医临床辨证之内容，是来自临床实践，又能为临床实验所验证的。这是上述体质分型的优点与特点。
(2)《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本，“《生气通天论》说：生之本，本于阴阳”。张景岳说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之总纲，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”所以体质亦有阴阳之别。燥热质则属阴易亏，虚寒质则属阳易衰。
(3) 中医八纲辨证中有虚实一项。体质亦有偏盛偏衰之倾向，有余者偏盛，如晦涩质、腻滞质； 不足者偏衰，如燥红质、 迟冷质、倦㿠质。这种分型对发病以后正邪相争的类型及论治原则是相应的；偏盛者易实常宜泻，偏衰者易虚常宜补。
(4) 中医理论认为气和血是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能的反映，又是脏腑活动的产物，人体生理活动与病理变化无不涉及气血。因此人类体质必将在气血上反映出来。中医理论又认为“气为血帅，血为气母”，二者是相互依存的，所以体质类型亦在二者之相互关系中反映出来。 晦涩质与倦㿠质即和气血功能状态有关。
痰与湿（内湿）是脏腑病理变化的产物，也是脏腑疾病的临床表现，但它的产生与形成和肺，脾，肾三脏之功能有密切关系。腻滞质的形成与痰湿有关，是一种比较特殊的类型； 发病后多为虚实夹杂，以实为主的见证，临床上并不少见。
(5) 在以上论述中，其提法是“易亏”、“易衰”、“易阻”、“易虚”和“易盛”，这是表明在生理情况下的体质类型，并未进入病理状态。“易”，表示这种体质在发病前是一种潜在的倾向性，如大便易秘易溏，人易倦，舌苔易腻等。此等表现一般并不算病态。当一旦得病后，则上述表现常可转甚，同时兼见其他特征，此时，即转为“已亏”、“已衰”、“已阻”、“已虚”、和“已盛”了。遵循辨证唯物主义的原理来认识生理与病理过程，二者是可以转化的，量的变化到一定程度即可引起质的变化。正常生理情况下的体质可以视为一种潜在因素，一旦生病，这种潜在倾向性即将结合着病理变化而显现出来。
(6)任何分型都是带有模式性的，临床所见往往不是单一的类型，而有交错与夹杂，但总的看来则属上述六大类型。
应当指出，上述体质类型，应具有微观的代谢、机能和结构上的特殊根据，而且是有规律可循的。这将是体质病理学今后必须深入研究的任务。