中医病机学

病机学是探讨疾病发生、发展和结局的基本规律的学说，它与病因学是密切相关的。病因学着重研究疾病发生的原因和条件，病机学则着重研究人体对致病原因产生反应的过程与规律。深入理解疾病的本质，这对指导临床治疗工作是必不可少的，人体是由若干脏腑、组织组成的一个有机整体，人体的各脏腑组织在生理上是互相联系的，在病理上则是互相影响的。人体和自己所赖以生存的外界环境之间有着密切的联系，无论生理活动或病理变化，均受自然环境的影响。人体具有适应和改善外界环境的能力，但是当环境的剧烈变化超过人体的适应能力，或者由于人体的调节机能失常，就会因此而产生疾病。在保持人体本身内部以及人体和外界环境之间的相对的动态平衡中、人体处于正常的生理状态，当这种动态平衡被某种原因所破坏而又不能立即自行调节恢复时，人体就会处于疾病状态。中医病机学说涉及的面很广，上及天文、下及地理、中及人事。在漫长的中医学发展过程中，历代医家在广泛的临床实践的基础上所创立的学说，极大部分是阐明病机原理的，诸如：《素问》病机十九条，后世的六气病机、六经病机、经络病机、脏腑病机、气血病机、精神病机、津液病机、痰饮病机、温病卫气营血与三焦病机等，内容极为丰富。其中大部分原理至今仍指导着中医临床实践，并能为今后医学科学的进一步研究提供资料，这是具有重大现实意义的。
兹将病机学中一般的规律，如阴阳失调、表里出入、升降失常、寒热进退及邪正虚实作一概略的叙述。
阴阳失调 阴概指阴精，阳概指阳气，阴阳两个方面既对立又统一，维持动态的相对平衡，以保证人体生命活动的正常进行。如《素问·生气通天论》说：“阴者藏精而起亟也：阳者卫外而为固也。”《阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”如果阴阳动态平衡失调就会引起疾病。所以《生气通天论》说： “阴平阳秘，精神乃治：阴阳离决，精气乃绝。”阴阳失调，是疾病病机的总概括，是疾病发生、发展的内在根据。各种疾病的发生都可以归结为阴阳的偏盛偏衰。阴阳的偏盛偏衰主要有三种情况：
阴阳偏盛 《素问·阴阳应象大论》说：“阴胜则阳病，阳胜则阴病；阳胜则热，阴胜则寒。”阳胜则热，指感受性质属阳的病邪(如风、暑、热、燥)；或虽感阴邪但从阳化热，或情志内伤郁而化火等因素所引起的阳气偏盛，机能亢奋，而产生的发热、气粗、烦躁、口干等热性病证。故《阴阳应象大论》又说：“阳盛则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满死，能冬不能夏。”这类属阳的热性病变，常使阴精津液受到损耗，而导致阴虚的病变，所以说“阳胜则阴病”。阴胜则寒，指感受性质属阴的病邪(如寒、湿)，或阴气偏盛，机能衰退而生的虚寒、厥逆、痰饮、水气等寒性病证。《阴阳应象大论》说：“阴盛则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。”这类属阴的寒性病变，常使阳气受到损耗，而导致阳气虚的病变，所以说“阴胜则阳病”。
阴阳偏衰 常由于素体虚弱，或因大病、久病使阴阳损耗所致。阳虚则火衰，失于温煦，阳不制阴，阴寒内盛而表现倦怠无力、少气懒言，畏寒肢冷、自汗，面色淡白，小便清长，大便稀溏，舌质淡嫩，脉虚大或微细等症。阴虚则水亏，失于濡养，阴不制阳，火热内生，而表现低热，手足心热，午后潮热，消瘦、盗汗，面色潮红、口燥咽干，急躁易怒，尿短赤，舌质红、无苔或少苔，脉细数无力等证。由于阴阳互根，阳无阴不生，阴无阳不长，所以在疾病发展过程中，阴虚或阳虚又常相互影响。先病阳虚，因阳气虚弱，致使精津的生成不足，而使阴也渐虚，此即阳损及阴；先病阴虚，而阴精亏损，致使阳气的化生乏源，而使阳也渐虚，此即阴损及阳。到了疾病的危重阶段，阴精和阳气虚极，由于阴竭阳脱，阴阳不能互相维系，则会导致亡阴，亡阳的发生。
阴阳格拒 这是疾病发展阶段中，阴阳失调的一种比较特殊的，严重的病变。由于阴寒过盛，拒阳于外，就会导致阴盛格阳，真寒假热的病理变化；而阳热过盛，格阴于外，就会导致阳盛格阴，真热假寒的病理变化。
阴阳失调除了着重指人体本身阴精及阳气的病理变化外，在认识及分析疾病时，还用阴阳的概念来概括下述的表里、升降、寒热、虚实等内容。如病机属表、升、热、实者为阳；属里、降、寒、虚者为阴。在疾病发展过程中。病位表里的内入外出，病性寒热的相互转化，病势虚实的消长盛衰也无不体现了阴阳两方面的转化与演变。就一般而言，疾病由阳转阴是病机的逆变，常提示疾病的进展与恶化； 由阴转阳则为病机的顺变，反映病情由重转轻，有向愈之机。在综合病象，分析证候的基础上，运用阴阳理论加以归纳说明，有助于加深对疾病的认识，因此，以阴阳为总纲的病理变化，是中医病机学的主要内容。正因为如此，《景岳全书·阴阳篇》说： “医道虽繁，可一言以蔽之，曰阴阳而已。”
表里出入 表里，亦即内外，它代表病位的浅深，标志着病机的趋势。表里是一个相对的概念。一般指病在皮肤肌腠、经络为表，而病在脏腑则属里。在经络脏腑中又可再分表里。以经络言，三阳经为表，三阴经为里。在三阳中，又是太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。以脏腑言，则腑为表，脏为里。如《景岳全书·表证篇》说：“人身脏腑在内，经络在外，故脏腑为里，经络为表。在表者手足各有六经，是为十二经脉，以十二经脉分阴阳，则六阳属腑为表，六阴属脏为里”。“太阳为阳中之表，阳明为阳中之里，少阳为半表半里。”病之在表在里，与所受病因的性质密切有关。如六淫之邪，由外侵入，首先犯表，引起表证；而情志过极，饮食不节，劳逸失度等原因则常病起于内，引起里证。如《景岳全书·表证篇》说：“表证者、邪气之自外而入者也，凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也”。表证一般起病较急，病程较短，较易治愈。病邪在表，多有恶寒、发热、头身不适甚至疼痛等邪在表在经络肌腠的症状。病邪在表，与脏腑经络中的太阳经和肺脏关系较密切，因太阳主一身之表，如《景岳全书·表证篇》说：“太阳一经包覆肩背，外为周身之纲维，内连五脏六腑之肓腧，此诸阳之主气，犹四通八达之衢也，故凡风寒之伤人，必多自太阳经始”。肺合皮毛，亦主一身之表，《素问·咳论》说：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”所以外邪袭表，常内舍其合犯肺，而出现咳嗽、气喘等肺气不宣的症状。肺气不足之人，则常因表虚不固而易感外邪。《景岳全书·里证篇》说：“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或因酒色所困、皆为里证”。里证一般起病较缓，病程较长，较难治愈。病变在里，则分别表现脏腑、气血、津液、精神等多方面的症状。人体的脏腑经络，原是表里相通的，在疾病发展变化的过程中，疾病可以逐渐由表入里。如《素问·缪刺论》说：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，舍于孙络，留而不去，舍于络脉，留而不去，舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”由于人体感邪过重或机体正气不足，以致正不胜邪时，则表邪可以入里内陷，由皮毛而经脉，进而内侵脏腑，引起脏腑的不同病变，表现出相应的症状。正如《景岳全书·里证篇》说：“表证己具而饮食如故，胸腹无碍者，病不及里也。若见呕恶口苦，或心胸满闷不食，乃表邪传至胸中，渐入里也。若烦躁不眠、干渴、谵语、腹痛自利等证，皆邪入于里也。若腹胀喘满、大便结硬、潮热斑黄、脉滑而实者，此正阳明胃腑里实之证。”又如杂病中的各种痹症，复感于邪，可以由表入里，内舍于各有关的脏。《素问·痹论》说：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾； 筋痹不已、复感于邪、内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心”等。在温热病中，卫分属表，气分、营分、血分都属于里。所以，温病病至气分、营分、血分都是病邪由表入里，病情逐渐深重的具体表现。而当正胜邪却时，里病也可以出表。但是和由表入里时所要出现的各种不同里证症状情况不同，因由里出表，是疾病向愈的病机变化，各种里证逐渐减轻甚至消除，而不一定要再现表证的各种症状。
升降失常 升降出入，是人体气化功能的基本形式，是脏腑经络、阴阳气血矛盾运动的基本过程。人体脏腑、经络、气血、津液的功能活动及相互联系，均有赖于气机的升降出入。正如《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”故《读医随笔·升降出入论》说：“人之眼耳鼻舌，身意神识能用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞则不能用也。”在脏腑的功能活动中，肺之肃降，肝之升发；脾之升清，胃之降浊；心火之下降，肾水之上升；肺之主呼气，肾之主纳气等，都是气机升降出入的具体体现。而升降出入这一运动能否顺利进行，与肾及脾胃有密切关系。肾阳亦称命火，是人体阳气的根本，推动着脏腑升降出入的生理活动，所以《医贯·内经十二官论》说： “命门为十二经之主，肾无此则无以作强，而伎巧不出矣； 膀胱无此则三焦之气不化，而水道不行矣； 脾胃无此则不能蒸腐水谷，而五味不出矣； 肝胆无此则将军无决断，而谋虚不出矣； 大小肠无此则变化不行，而二便闭矣； 心无此则神明昏，而万事不能应矣。”脾胃是后天生化之源、居于中焦，通连上下，是升降运动的枢纽，《医门棒喝·阳明篇腑病证治》说：“升降，实由脾之转运，脾受约制而不转运，则升降失度，三焦气化不宣”。脾胃的升降正常，出入有序，就可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍； 清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)的各种正常生理功能。由于气机的升降出入，关系到脏腑经络，气血阴阳等各个方面的功能活动，所以升降失常就会波及脏腑经络，表里内外，四肢九窍，而发生多种病理变化。如肺主肃降，以下行为顺，若逆而上走，则发为喘咳；肝主疏泄，性喜条达，但若过亢，升发有余，则将上逆而出现面红目赤，性情急躁，眩晕，头痛，甚至昏厥等症；胃主降浊，亦以下行为顺，若失其和降而上逆，则致嗳气，恶心，呕吐，脘腹胀满； 脾主升清，能转输布散水谷精微，若清气不能升，脑海失养则致头晕目眩。运化失职，则致便溏腹泻。甚至中气下陷，则致腹部坠胀，便意频数，脱肛或子宫下垂等； 心阳不能下交于肾，肾阴不能上济于心，心肾不交，而表现虚烦不眠，心悸健忘，头晕耳鸣，咽干，腰膝痠软、遗精，潮热盗汗等症；肾主纳气，若肾虚不能摄纳，则致呼多吸少，喘促短气，声低气怯，动则尤甚。故《阴阳应象大论》说： “清气在下，则生飧泄；浊气在上， 则生䐜胀”以及《生气通天论》说：“大怒则形气绝而血苑于上，使人薄厥”等。都是指升降失常的病变而言。在升降失调的病变中，尤以脾胃的升降失调最为重要，也最为常见。脾胃的升降出入失常，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法进入，废浊之物亦不能排出，多种病变将由此而生。正如《吴医汇讲·辨脾胃升降》说：“治脾胃之法，莫精于升降，……俾升降失宜则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不天折生民者已。”升降与出入相互为用，密不可分，升降失常必然病及出入。《读医随笔·升降出入论》说：“分言之，为出入，为升降，合言之，总不外乎一气而已矣”，“升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣”，“气之开阖，必有其枢，无升降则无以为出入；无出入则无以为升降。升降出入互为其枢者也。故人以病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣；病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。”
寒热进退 寒和热是机体阴阳消长的具体反应，寒热进退的病机，决定了疾病的性质。《素问·阴阳应象大论》说：“阳胜则热，阴胜则寒”。《调经论》说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”《景岳全书·传忠录》比较具体地阐述说：“寒热者，阴阳之化也。阴不足则阳乘之，其变为热；阳不足则阴乘之，其变为寒，故阴胜则阳病，阴胜为寒也；阳胜则阴病，阳胜为热也。”寒是机体的功能活动衰减所导致的病机，感受寒邪及内伤久病，阳气耗伤，阴邪内盛则形成寒的病理变化。因为阳气不能布达，脏腑组织失于温煦而表现恶寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷踡卧，小便清长，”大便稀溏，舌淡苔白而滑润，脉迟或紧等症。热是机体的功能活动亢进所导致的病机，感受火热之邪以及因情志、饮食、劳倦等病因造成火热内郁或阴虚阳亢，则会形成热的病理变化。因热邪熏灼及脏腑组织失于阴津濡润，而表现发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不安，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄而干燥，脉数等症。一般情况下，热可以由于阳胜，亦可以由于阴虚；寒可以由于阴胜，亦可以由于阳衰。但还应该注意分辨，阳胜之热及阴盛之寒属实；阳虚之寒及阴虚之热属虚。除了单纯的寒证、热证外，由于机体素质，原患疾病及感受邪气的不同，可以导致寒热错杂的病机，如本有内热而复感风寒，以致形成表寒里热；脾胃阳气素虚而外感热邪，或表热未解，而因过服寒凉，损伤中阳，以致形成表热里寒。寒热病机，在疾病发展变化过程中，会在一定条件下发生转化。《素问·阴阳应象大论》说：“寒极生热，热极生寒。”寒热的转化，取决于邪正双方的力量对比。一般而言，由寒转热，是人体正气充实，阳气亢盛，邪气才能从阳化热，往往较易治疗；如果正不胜邪，阳气衰耗，则会由热证转化成为寒证，往往较难治疗。正如《灵枢·论痛》说：“其身多热者易已，多寒者难已。”例如症见恶寒身热、无汗、苔白、脉浮紧的表寒证，由于病变的发展变化，寒邪入里化热，恶寒消失，而见发热不退、心烦口渴、苔黄脉数的里热证，其病机即为由寒转热。而热证患者，由于大汗不止，或吐泻过度，阳随津耗，可出现四肢厥冷、面色苍白、脉象沉迟等虚寒证，其病机即属于由热转寒。在寒热转化的过程中，还有一种比较特殊，比较严重的病理变化：病机属热，而反见寒象； 或病机属寒而反见热象，表现在临床上即是通常所称的真热假寒和真寒假热。真热假寒证，是由于热邪内盛，阳气闭结，拒阴于外的病理变化所形成，故又称为阳盛格阴。这种病机多见于外感热病的严重阶段，其临床表现手足逆冷、脉沉，似属寒证，但肢冷而身热不恶寒，反恶热，脉虽沉但数而有力，甚或兼见烦渴喜冷饮、咽干、口臭、谵语、小便短赤、大便燥结，或热痢下重、舌色深红、苔黄而干等，均为热证，其外寒属于假象，里热才是本质。根据其阳郁热盛而致手足厥冷的特点，故亦有称为“阳厥”或“热厥”者。真寒假热证，由阴寒内盛，逼阳于外，孤阳外越的病理变化所形成，故又称阴盛格阳。这种病机在内科杂病及外感疾病的严重阶段均可发生。其临床表现身热、面红、口渴、脉大，似属热证，但身热反欲盖衣被。口渴不欲饮或喜热饮，脉大而无力，甚或兼见四肢厥冷、尿清、便溏、舌淡、苔白等，均为寒证。其外热属于假象，里热才是本质。
邪正虚实 虚与实，是概括人体正气与病邪相互斗争消长形势的病机。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”实，指邪气亢盛，是邪气虽盛而正气犹能抵抗，邪正相持而以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反映。多见于外感六淫致病的初、中期以及由痰浊、瘀血、水湿、饮食等停滞所引起的疾病。主要表现有壮热，胸闷烦躁，腹胀拒按，狂躁，声高气粗，食积不化，痰涎壅盛，水湿泛滥，瘀血阻滞，二便不通，脉实有力等病症。正如《玉机真脏论》说：“脉盛，皮热，腹胀前后不通，闷瞀，此为五实。”虚，指正气亏虚，是正气不足，不能与病邪抗争，而以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映。多见于素体亏虚，或久病致虚。并随各种脏腑及其阴、阳、气、血亏损的不同，而有不同的虚损见症。常见面色苍白或萎黄，精神萎靡，纳差食少，身倦乏力，心悸气短，形寒肢冷，或五心烦热，自汗，盗汗，大便溏泄，小便失禁，舌质淡或舌红少苔、无苔，脉虚无力等症。如《玉机真脏论》说：“脉细、皮寒、气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”在一些比较长期和复杂的疾病中，还常形成虚实夹杂的病变。或由于病邪久留未去，而正气已损伤； 或由于正气不足，无力驱邪，以致瘀血、痰浊、水湿等内停，均会形成正虚邪实，虚实交错的病变。正邪的斗争与消长，不仅决定着病变的虚实，而且直接影响疾病的发展变化与转归。正邪斗争的结局，可以概括为正胜邪衰、正邪相持、邪胜正衰三种情况。
❶正胜邪衰，在邪正斗争的过程中，若正气充实，抵抗力强，邪气难于发展，则疾病的反映轻浅而病程短暂。若正气完全战胜邪气，脏腑气血的功能得以恢复，疾病趋于痊愈。
❷正邪相持，若正邪双方势均力敌，便会在一定时间内相持不下，以致疾病缠绵迁延。
❸邪胜正衰，在邪正斗争中，若邪气过盛而正气虚弱，正气不仅不能战胜邪气，甚至日益亏损，则脏腑气血的功能更为衰退，以致病势日趋恶化。