上颌骨切除术maxillectomy

适用于上颌骨肿瘤。可根据肿瘤的部位和范围，采取不同的手术处理。肿瘤早期可做上颌骨部分切除术，晚期可做上颌骨全切除术。前者是将上颌骨的病变部分切除，保留牙龈、牙齿及硬腭等。此种手术不仅可达到治愈局限性病灶的目的，且术后多不遗留畸形。后者是将上颌骨及其附着组织切除，以期达到根治上颌窦恶性肿瘤或巨大良性肿瘤的目的。

上颌骨切除术

上颌骨切除术是一种治疗上颌窦恶性肿瘤的手术。过去由于术中大量失血，伤口及肺部感染等原因，手术死亡率高达30%。近40～50年来由于输血技术和抗生素广泛应用，手术死亡率已大大下降，约为1～2%。对放射不敏感的恶性肿瘤，采用单纯手术切除。对放射线敏感的肿瘤，可采用放疗、化疗及手术的综合疗法，以减少扩散，提高疗效。
经活组织检查证实为上颌窦恶性肿瘤后，不论年龄大小均适应手术。禁忌证有： 年老体弱或有严重的全身性疾病，如心、肝、肾功能衰竭等，不能承受大手术者；肿瘤已侵入翼腭窝、颞下窝，手术已无法根治者； 肿瘤穿破上颌窦前壁，广泛侵犯面颊软组织者； 颈淋巴结转移病变已无法清除，或已有远处转移者。
一般宜用气管内插管全身麻醉，因术中常需要用电刀和电凝固，乙醚及其他易燃麻醉药应慎用。插管后下咽部用纱条填塞，以免血液流入下呼吸道。
上颌骨切除术可根据肿瘤的部位和范围，采取不同的手术处理。早期局限于窦底牙槽突、硬腭或内壁者，可作上颌骨部分切除术； 晚期病变已占据上颌窦的大部或全部者应行上颌骨全切除术。
(1) 上颌骨部分切除术： 切除范围为上颌骨下半部，包括牙槽突及硬腭。在口内上颌唇龈沟处用电刀作一自中线到第3磨牙处的粘膜横切口，直达骨壁，其长短可视所需切除上颌骨部分的大小而定。拔除病侧的中切牙，在硬腭中线再作一直切口，至软腭后折转向外作横切口，然后用平凿将上颌骨下半部包括牙槽突和硬腭一并切除。如术中发现肿瘤范围已超越上述部分，则应扩大凿除部位，必要时可改行上颌骨全切除术。止血后，用生理盐水冲洗清洁伤口，然后用碘仿纱条填塞，装上预制牙托。术中流血较多者，应输血、输液补足其失血量。术后4～5日，可除去纱条。
(2) 上颌骨全切除术： 切口多采用Moure切口。自近内眦处向下作鼻侧切口，绕过鼻翼，横向鼻小柱，至中点后，转向下，作一直切口切开上唇。为了暴露较好，可在距下眼睑2～3mm或较远的部位作一横切口 (Fer-gusson切口)。拔去病侧中切牙。在硬腭中线切开软组织，至软硬腭交接处，折而向外达第三磨牙，然后切开上颌唇龈沟，剥离上颌骨膜，直达颧弓。用线锯或平凿凿断上颌骨额突、颧骨及硬腭中央，并凿开眶下缘之两侧，用平凿凿开上颌结节与翼板的骨性连接。再将鼻底及中甲以上的粘膜剪开，此时整个上颌骨已脱离，用骨钳夹持后，轻轻摇动，即可将上颌骨整块取出。此时出血极猛，应迅速用热纱布填压约10分钟后，血可稍止。如能找到蝶腭动脉断端，应加结扎，以免术后继发出血。如术中发现筛窦、眼眶等已有肿瘤侵犯，则应将筛窦及眶内容一并切除，以求根治。在大腿部取中厚层皮片，移植修补创腔，可减少感染，促进愈合。最后将鼻侧及上唇处的软组织伤口用细线缝合。冲洗手术腔洞后，用碘仿纱条填紧，戴上预制牙托。插鼻饲管，以便进食。应输血补足术中的失血量。

上颌骨全切除术

术后应注意有无出血，并用抗生素以控制感染。注意营养，多给高热量的流质及充分饮水，有疼痛者，给镇痛剂。一周末拆线，取出所填塞的纱条，并可拔除鼻饲管。此后应经常用温盐水冲洗创腔，以减少结痂，并保持清洁，还应戴一永久性的牙托，以利进食和说话。
病人出院后，应建立随访制度，密切注意局部有无复发，颈部有否转移等。遇有可疑病变，应立即采取诊治措施，以免贻误。

---

上颌骨切除术

上颌骨的良性和恶性肿瘤，或邻接区的恶性肿瘤已侵犯上颌骨者，均可考虑行上颌骨切除术。切除的范围应根据肿瘤的性质和上颌骨受累的情况而定。良性肿瘤可酌情行上颌骨部分切除或全部切除并保留骨膜，恶性肿瘤原则上应行患侧上颌骨全切除术。如已累及上颌骨后壁，应同时切除翼突； 已侵犯眶底者，应同时行眶内容物摘除，已波及筛窦者，应清除筛窦内容物，如已波及邻接的颅底骨质，可酌情行颅底联合切除。典型的上颌骨全切除术应包括切除上颌骨体、眶底、牙槽突、硬腭以及邻接上颌骨的骨突。上颌骨次全切除术除保留眶下板外，余与上颌骨全切除术基本相同。上颌骨部分切除的范围一般系自梨状孔下缘平面平行向后，经过上颌颧嵴直达上颌窦后壁，切断上颌骨。上颌骨次全切除术的面部皮肤切口可缩短，部分切除可不作面部皮肤切口。麻醉： 可采用气管内插管全麻，或卵圆孔阻滞麻醉加切口部浸润麻醉。取平卧位。如需结扎颈外动脉，头应偏向对侧，肩下垫小枕头稍后仰。
步骤和方法：
❶结扎颈外动脉，结扎颈外动脉后可显著减少术中出血，但非常规步骤。
❷切口，常用的面部切口由纵横两部分组成。纵切口由内眦下1cm起，沿鼻面沟往下，绕鼻翼至鼻小柱基底中点处，再垂直向下沿中线纵行切开上唇，注意结扎上唇、鼻侧及内眦诸动脉、横切口由纵切口的起点处向外，沿眶下缘至外眦下1cm处，亦可沿睑缘稍下处作横切口，口内颊侧切口一般自中线向后沿龈颊沟切开粘膜 （或包括骨膜） 直达上颌结节部。
❸翻瓣，沿切开线用骨膜剥离器自骨面将软组织全层翻起直至上颌结节部。在眶下孔处结扎切断眶下神经血管束，将唇颊组织瓣向外侧翻转，显露上颌骨的前外侧面及其与鼻骨、额骨、颧骨等的连接部。如肿瘤已侵犯骨膜或已破坏上颌骨前、外侧壁，则骨膜及其邻接的软组织应一并切除。
❹截骨，用骨剪、骨凿或电锯先截断鼻骨和泪骨与上颌骨的连接，继将线锯顺眶底经眶下裂绕过颧骨后面，由颧骨下缘引出，锯断上颌骨与颧骨的连接，也可用锋利骨凿予以截断。拔除患侧中切牙，由后向前沿硬腭中线切开粘骨膜，继由切口后端向外，平硬软腭交界线全层切开患侧软腭直达上颌结节与龈颊沟粘膜切口相连。即用一大弯血管钳将线锯一端引入鼻腔，经鼻底通过硬腭后缘自口腔引出，紧握两端锯柄，由后向前循中线迅速截断硬腭，亦可用骨刀自上中切牙牙槽骨部由前向后截断硬腭。最后用骨刀分离上颌骨后壁与蝶骨翼突的连接。如上颌骨壁已受累，则应先切除下颌骨喙突后连同翼突一并切除。迅速移除已游离的上颌骨，立即用纱布填塞创腔，压迫数分钟后，仔细结扎活跃出血点。
❺创面植皮，根据创面大小，由选定的供皮区（大腿或胸部）切取中厚皮片 （亦可在截骨前先切取皮片备用），用压力敷料包扎供皮区，将皮片移植并缝合固定于切骨后的后壁、眶底及颊侧创面上，在移植皮片的后外上份可作数条切口保持引流，以防止皮片下积血。软腭创面用间断缝合封闭。缝线头不予剪短，留作固定加压敷料。
❻缝合及包扎，将唇颊组织瓣复回原处，正确对位后，分层缝合面部切口，由口内挤压清除移植皮片下的积血，用碘仿纱布自皮片表面逐层填塞充满整个缺损腔隙，至皮片与创面紧密贴合后，用留置的缝线头将碘仿纱布拴结固定，也可戴用预制的腭护板固定压力敷料；或于术前按预计切骨范围先制作上颌中空式赝复体。戴入口内借以加压固定移植皮片，最后用绷带作面颊部加压包扎。
术后处理： 全麻病人除按常规严密观察外，应特别注意保持呼吸道通畅。用鼻饲或口服流汁饮食，保持口腔及面部清洁，酌情使用抗生素。术后5～7日拆除面部及上唇缝线，10～12日拆除口内植皮区缝线，12～14日更换供皮区敷料，如供皮区出现感染，首次更换敷料时间应提前。拆除植皮区缝线后，尽早作上颌中空式赝复体，以恢复病人的语音及进食功能，矫正颌面畸形。如术前已预制赝复体，可根据术后情况适当修改后继续使用。