上消化道纤维镜检查

上消化道纤维镜包括食管纤维镜、食管胃纤维镜、胃纤维镜、胃十二指肠纤维镜、十二指肠纤维镜和上消化道全景纤维镜等。
上消化道纤维镜的主要特点为较大程度的可曲性，调节弯角旋钮，可使镜端向各个角度弯曲，这就扩大了检查的视野范围，减少了检查盲区和操作的危险性，而且还相应地扩大了检查适应证。例如对有轻度脊柱屈曲畸形及食管静脉曲张等可不列为禁忌证，但它也具有不足之处。目前应用的食管纤维镜，尚不能用以扩张食管狭窄取除异物等。无论如何，自从上消化道纤维镜问世以来，已大大提高了食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺等早期癌和其他病变的诊断率，推动了临床的治疗效果。
患者受检前6～8小时禁食，2小时前禁水，排空大小便，除去活动义齿。吞咽困难、体质衰弱者，检查前需静脉注射葡萄糖液；胃潴留者，需抽空胃内容物。检查前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg或杜冷丁30mg，将“牙垫圈”套入镜管。用2%地卡因或利多卡因作喉头喷雾麻醉，待患者咽部有麻木感时，即可进行插管。患者取左侧卧位，面对检查者。将纤维弯角装置的左右钮置于固定位，可使接物镜端略向下弯，便于进入喉头。助手托住操作部，检查者右手握住距接物镜约20cm处的镜管；以左手指夹着镜端，轻压患者舌根，将镜管推至咽喉部。若镜端滑入梨状窝，应退至正中线，嘱病人作吞咽动作，在环状软骨前移时把镜管顺势插入。当进至食管后即将“牙垫圈”套至齿部嘱其咬住，然后边窥视边推进，可清晰观察食管全周情况。当进到距门齿40～45cm处，调节弯度旋钮，可见贲门(图1)。顺贲门口插入胃内，注入适量空气，可见胃粘膜，如胃液较多影响视野，则将胃液吸出，并再充气。一般找到胃角后可插入幽门，镜角向下观察幽门轮，使幽门轮在视野中央或视野的下半部(图2)，然后向上或向前滑行，可通过幽门进入十二指肠球部(图3)。过幽门后经注气可看到十二指肠粘膜，进而寻找十二指肠上角(图4)。进入十二指肠降部(图5)，从降部内侧寻找十二指肠乳头(图6)。全程窥视中发现病变时，摄影记录，取活检，应取4～6块组织，第一块组织力求取准；细胞刷应在最后使用。刷子不要直接从钳孔抽出，以免将细胞遗留在管腔内。将细胞刷连同纤维镜一起拔出，拔出前应将弯角旋钮复原。

图1 窥视胃镜穹窿部及贲门部时纤维食管镜弯曲的方向

图2 纤维镜进入胃窦部（示意图）

图3 纤维镜进入十二指肠球部（示意图）

图4 纤维镜达上十二指肠角部（示意图）

图5 纤维镜进入十二指肠降部（示意图）

凡有上消化道疾病又未能诊，如需鉴别良恶性肿瘤、明确梗阻性质和出血原因、术后上消化道症状复发、胃酸缺乏症、萎缩性胃炎和贫血原因不明等均为上消化道纤维镜检查适应证。体质极度衰弱、不能合作、有严重心血管疾病、有降主动脉瘤或上消化道急性炎症者，均应列为禁忌证。确

图6 纤维镜在降部内侧寻找十二指肠乳头部（示意图）

并发症发生率约为0.044～0.3%。左侧卧位患者应将左口角放低，以利唾液流出，预防吸入性肺炎。为预防出血和穿孔，插镜和拔镜过程中动作应轻柔，插镜遇有阻力和镜管前面无腔道可见时不要盲目推进。钳取活检应避开血管，未钳断粘膜时，勿硬性拔钳。此外观察时间不要过长，注气不可过多以防腹胀和腹痛。对于年老有心血管疾患者，检查前宜用适当药物。遇有喉头痉挛出现紫绀、喉鸣等症状时，应迅速拔镜进行急救处理。
镜检所见如下：
(1)食管病变： 良性肿瘤以平滑肌瘤较多，可见局部隆起的肿块突于腔内，表面粘膜光滑完整。早期食管癌可见局部粘膜充血、微隆起、颜色较深，或呈糜烂，有散在小溃疡，表面附有黄白色或灰白色物，触之易出血，但管壁舒张尚好，部分病例呈白斑样变，略高于正常粘膜，管壁较硬，触之不易出血。晚期食管癌可见凹陷溃疡或呈菜花状突于管腔，表面覆以灰黄色坏死组织；缩窄型食管癌，常呈环状狭窄，管壁僵硬，粘膜苍白，活检时需深取至粘膜下，方可得到瘤组织。
(2) 胃病变： 良性肿瘤以平滑肌瘤和息肉样腺瘤较多。平滑肌瘤多呈球形、半球形或分叶状，坚实无蒂，粘膜可有溃疡或出血。息肉样腺瘤带蒂或基底较宽，表面光滑或呈颗粒状，粘膜颜色可与正常相似，局部充血或有糜烂。胃癌有两类，一为早期型，即浅表型胃癌；二为进展型，多属中晚期。早期胃癌可分三型： Ⅰ型（隆起型），粘膜癌变处明显隆起。Ⅱ型（浅表型），粘膜无隆起或溃疡。此型又可分为三个亚型： Ⅱa为浅表隆起型；Ⅱb为平坦型，放大镜观察可见细颗粒状出血或糜烂；Ⅱc为浅表凹陷型，癌区较周围粘膜稍凹陷或呈浅糜烂。Ⅲ型（溃疡型），粘膜明显凹陷。进展型胃癌可分四型：
❶息肉样型，突出于胃腔内，境界清楚，有大小不等的结节，可有溃烂和坏死组织；
❷溃疡型，一般较大，周边呈环堤状隆起，与周围粘膜分界清楚，底部高低不平，覆盖坏死物；
❸浸润型，为凹凸不平的结节，表面呈黄白色，与正常胃壁分界不清，局部胃壁僵硬，蠕动消失；
❹弥漫浸润型，呈黄白色结节、糜烂、浅溃疡或广泛浸润。胃肉瘤，以淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤和平滑肌肉瘤较多。淋巴肉瘤和网织细胞肉瘤一般表现为弥漫性或局限性粘膜浸润，呈结节状，体积较大，可使胃腔变形，表面可有糜烂，易出血。平滑肌肉瘤呈半球型隆起，表面可有溃疡，周围粘膜皱襞消失。
(3)十二指肠病变： 十二指肠球部肿瘤较少见，球部肿瘤可使幽门变形、僵硬，常有胃皱襞突入球部，肿瘤突出于粘膜表面或向周围浸润。在降部应注意息肉、肿瘤、腔外压迫等所引起的管腔狭窄，必要时取活检。
纤维镜胰胆管插管造影法 持续或反复阻塞性黄疸，未能确诊；胆道疾患经一般造影失败和怀疑胆管、胰管、壶腹部肿瘤者均为适应证。凡有急性胆道感染、急性胰腺炎和病毒性肝炎以及全身性疾病而体质较差者均属禁忌证。先寻找乳头，乳头一般在80cm深度，在十二指肠降部中点以下的内侧壁，可见胆、胰液溢出。静脉注射山莨菪碱10mg，减少十二指肠的蠕动。看清乳头开口，经内窥镜插入尼龙导管约1cm时即可注入造影剂。胰胆管造影的X线表现： 胰管造影取右前斜位以显示胰头，仰卧位显示全部胰管，左前斜位显示胰中部。注射造影剂的压力不能太大，以免胰腺泡显影。胰腺癌造影表现为主胰管阻塞、中断、狭窄、变细、管壁僵硬等。胆管造影常取仰卧头低位，要求显示总胆管和左右肝胆管的前后支。胆囊癌的胆囊呈不规则分叶状，胆管呈狭窄、管壁僵硬等改变。注射性胰腺炎为常见的并发症，约占1%，与注射造影剂的速度、剂量、药物的刺激和胰腺本身的病态等有关。通过压力计监护，此并发症的发生率大为降低。如发生胆道败血症，其死亡率可达10%，发生胰腺性败血症时可达20%，此与造影剂注入及引流阻塞等有关，故造影后，要常规使用抗生素。如造影剂长期滞留，需行胆管穿刺或手术引流。