脂肪栓塞综合征

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脂肪栓塞综合征是指发生在严重创伤，特别是长管状骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下及内脏出血点，意识障碍为特征的综合征。该综合征往往发生于伤后2～3天，来势凶猛，病死率平均为16．3%。住院病人的发病率约7．7%。需要注意的是该综合征不只见于外伤，诸如灼伤、代谢性疾病、减压病、胶原性疾病、严重感染、新生物及骨髓炎等也都可诱发脂肪栓塞综合征。

【病因病理】

1．机械学说

损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血行，机械地栓塞小血管和毛细血管，造成脂肪栓塞。

2．化学学说

创伤后机体应激反应通过神经－体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加，在肺脂酶作用下，发生水解，产生甘油及游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂酸的毒性作用造成一系列肺部病理改变，导致呼吸困难综合征、低氧血症。创伤愈严重，脂肪栓塞发生率愈高，症状也愈严重。全身各脏器都可被侵犯，肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。

【诊断】

(一)分型

1．暴发型 伤后短时间清醒，很快发生昏迷，有时出现痉挛、手足搐动等症状，1～3日内死亡。由于点状出血，肺部X线病变等症状不完全出现，临床诊断较困难。

2．完全型 伤后12～24小时清醒期后，出现发热、脉快、呼吸系及脑症状，以及皮下点状出血等症状，这种类型临床多见。

3．不完全型 临床表现轻微，而实验室检查有明显低氧血症。

(二)主要诊断标准

1．点状出血，常见于头、颈及上胸等皮肤和粘膜部位。

2．呼吸系统症状，肺部X线病变。

3．非颅脑损伤而引起的脑部症状。

(三)次要诊断标准

1．血氧分压下降，低于60mmHg。出现越早，病情越重。

2．血红蛋白下降至10克以下。特点为无明显临床出血情况，血色素迅速下降。

(四)参考标准

1．脉快：每分钟120次以上。

2．发热：38℃以上。

3．血小板下降。

4．尿中有脂肪滴。

5．血沉增快，超过70mm／小时。

6．血清脂酶增加。

7．血中游离脂肪酸增加。

在上述标准中主要标准有两项，或主要标准有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时可确定临床诊断。无主要标准，只有次要标准及参考标准4项以上时可疑为隐性脂肪栓塞综合征。

【治疗】

脂肪栓塞综合征轻者有自愈倾向，而肺部病变明显的病例经适当呼吸支持，绝大多数可治愈。

(一)呼吸支持是最基本的治疗措施

1．不完全型：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在70～80mmHg以上即可，创伤后3～5天内应定时血气分析和肺部X线检查。

2．完全型：应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长者应行气管切开。进行性呼吸困难、低氧血症者应尽早使用人工呼吸机辅助通气。

(二)维持有效的循环容量，预防肺水肿

补充有效循环容量，纠正休克，有条件应补充血液及白蛋白，有利于保证血液的携氧能力，保持胶体渗透压，减轻肺水肿。

(三)药物治疗

1．激素：主要作用在保持血小板膜的稳定性，防止血液在毛细血管内停滞，减轻或消除游离脂酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用。因此在有效的呼吸支持下血氧分压不能维持在60mmHg以上者，可用激素。一般采用大剂量氢化可的松，每日1～1．5克，用2～3天，停药后副作用小。

2．抑肽酶：其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的作用，抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂流进入血流速度，并可对抗血管内高凝和纤溶活动。治疗剂量，每日100万单位抑肽酶，可获良效。

3．高渗葡萄糖：对降低儿茶酚胺的分泌，减少体脂动员、缓解游离脂酸毒性均有一定作用。

4．白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使后者毒性作用降低。

5．其他药物：如肝素、右旋糖酐等。

(四)辅助治疗

1．脑缺氧的预防：为保护脑功能，保证减少脑部和全身耗氧量、降低颅内压，防止高温反应等作用，应给予头部降温或冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血症。

2．骨折的治疗：需根据病人身体情况和骨折类型而定，一般提倡早期固定。