妊娠高血压综合征

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妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿症候群，发展至严重时可发生抽搐和昏迷，称妊娠高血压综合征，简称妊高征。重度妊高征对母胎危害极大，迄今为止，仍为孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。其原因尚不明确。防治妊高征的关键为早期诊断、早期治疗。

【诊断】

1．临床表现

(1)症状 详尽了解患者在未孕前有无高血压或抽搐史。双胎、羊水过多、葡萄胎、慢性肾炎、糖尿病等均为妊高征好发因素。

1)轻度妊高征 有二次血压≥17／12kPa(130／90mmHg)间隔6h以上或血压较基础水平血压升高4／2kPa(30／15mmHg)，可伴有轻微蛋白尿或水肿。

2)中度妊高征 血压＞17／12kPa(130／90mmHg)，但＜21．3／14．6kPa(160／110mmHg)，或24h尿蛋白定量＞0．5g，蛋白尿“+”或伴水肿。

3)重度妊高征 血压≥21．3／14．6kPa(160／110mmHg)，蛋白尿“++～++++”或24h尿蛋白定量＞5g或伴有水肿头痛等自觉症状。

a．先兆子痫 上述症候群伴有头晕、头痛、视力模糊、胸闷、上腹隐痛等自觉症状。

b．子痫 在先兆子痫的基础上在产前、产时、产后24h内发生抽搐或昏迷即为子痫。发作时眼球固定，瞳孔放大，全身肌肉强直，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫。约1～2min后全身肌肉强烈抽动，继而昏迷，轻者短时期清醒，重者反复或持续抽搐昏迷。

(2)体征

妊娠20周后发现血压升高17／12kPa(130／90mmHg)或较基础血压升高4／2kPa(30／15mmHg)，蛋白尿≥“+”或24h尿蛋白定量≥0．5g。

3．辅助检查

(1)血液学检查

1)血红蛋白含量明显升高，血细胞比容≥0．35，全血黏度比≥3．6，血浆黏度比≥1．6～1．7，了解有无血液浓缩。

2)血尿酸、尿素氮、非蛋白氮和肌酐测定。

3)血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血时间及3P试验以了解凝血功能情况。

4)动脉血气分析酸碱平衡测定与血电解质测定。

5)肝功能测定、总胆红质等。

6)胎盘功能测定。

7)胎儿成熟度测定。

(2)尿液检查 尿蛋白定性，24h尿蛋白定量，0．5～5g中度，＞5g重度。

(3)眼底检查 视网膜小动脉与小静脉比例可由正常的2∶3变为1∶2，甚至1∶4，视网膜有水肿出血改变。

(4)心电图检查 了解心功能。

(5)B超 测定胎儿双顶径、股骨长度、胎盘分级、羊水量、子宫多普勒彩色超声检查，脐动脉血流S／D显示脐动脉阻力较高。

(6)胎心监护。

(7)必要时测定羊水L／S值了解胎肺成熟度。

3．鉴别诊断

(1)妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别。

(2)子痫抽搐或昏迷时应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致酮症酸中毒、低血糖昏迷等相鉴别。

【治疗】

治疗原则 解痉、镇静、降压、利尿。

1．轻度妊高征 门诊治疗，加强孕期检查，密切观察病情变化以防止病情加重。

(1)注意休息 左侧卧位。

(2)镇静剂 鲁米那0．03g，每日3次，口服，或地西泮(安定)2．5mg，每日3次口服。

(3)门诊治疗效果不明显者，妊娠37周应住院治疗。治疗后血压平稳，不超过18．6／12kPa(140／90mmHg)，则继续妊娠。

2．中度妊高征 可参照重度妊高征的治疗，但应酌情减少用药剂量。

3．重度妊高征 住院治疗，防止子痫发生。预防胎盘早剥、脑溢血、心肾衰竭、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)等并发症。

(1)解痉药

1)硫酸镁 为首选解痉药。首次负荷剂量用25%硫酸镁16ml，溶于25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注入(不少于5min)，继以25%硫酸镁60ml，溶于10%葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴注速度以每小时1g为宜，最快不超过2g。夜间可用25%硫酸镁10ml加1%普鲁卡因2ml臀部深肌肉注射。每日用量15～20g。

2)注意事项

a．滴注过程中严密注意孕产妇的膝反射，呼吸和尿量，如膝反射消失，呼吸＜16次／min，24h尿量＜600ml或4h尿量＜100ml都应停止滴入。

b．备10%的葡萄糖酸钙10～20ml，遇有硫酸镁中毒时用上述药物10ml静脉注射。

(2)镇静药

1)地西泮(安定)10mg，缓慢静注或肌注，平时地西泮(安定)5mg，每日3次口服。

2)冬眠药物控制子痫抽搐，重度妊高征，冬眠Ⅰ号，哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加于10%葡萄糖500ml静滴。冬眠Ⅱ号，上述三药物均剂量减半。

(3)降压药 当舒张压≥14．7kPa(110mmHg)或平均动脉压≥18．6kPa(140mmHg)应给予降压药以预防脑血管意外，但舒张压不能低于12kPa(90mmHg)以保证胎盘灌注。

1)肼苯达嗪 首选降压药，主要扩张外周血管，增加心、肾及子宫胎盘血流量。12．5～25mg加5%葡萄糖250～500ml静脉滴注，一般为20～30滴／min，或10～20mg，每日2～3次，口服，注意血压降至18．7／12kPa(140／90mmHg)应停药。

2)柳胺苄心啶 为α₁β受体阻滞剂。50～100mg加入5%葡萄糖液500ml滴注，根据血压调节滴速控制在8～40滴／min，100mg口服，每日3次。

3)硝苯地平(心痛定) 钙离子拮抗剂，使子宫平滑肌松弛，降压，改善微循环。10mg口服，每日3次或咬碎含舌下见效快。

4)甲硫丙脯酸(开普酮) 血管紧张素酶抑制剂，可舒张小动脉，达到降压作用。25～50mg，每日3次，口服。

5)硝普钠 强有力的血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，作用迅速。但由于其代谢产物为氰化物，能透过胎盘对胎儿有毒性，故不宜妊娠期用。产后血压过高，其他药物见效不佳时，可考虑应用，60mg加入10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注，用药不宜超过72h，用药期间，应严密监察血压及心率。

(4)利尿药

1)应用利尿剂的指征

a．全身水肿、肺水肿、脑水肿。

b．心衰或高血容量、重症贫血。

c．并发慢性肾炎、慢性高血压病史。

2)呋塞米(速尿)20～40mg肌注或+5%葡萄糖20～40ml静注，注意电解质变化。

3)甘露醇降低颅内压，对脑水肿治疗效果好，20%甘露醇250ml于15～20min内滴完，但对心衰肺水肿禁用。

4)氨苯蝶啶 50～100mg每日3次，口服。

(5)适时终止妊娠 妊高征患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要措施之一。

1)终止妊娠指征

a．先兆子痫积极治疗24～48h无明显好转者。

b．先兆子痫孕妇胎龄已超过36周经治疗好转者。

c．先兆子痫孕妇胎龄不足36周胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿经检查已成熟者。

d．子痫控制后6～12h。

e．合并心衰已控制者。

2)终止妊娠方式

a．引产 宫颈条件成熟，宫颈评分＞5分以上，行人工破膜加催产素静滴，宫颈评分＜5分，单用催产素静脉滴注。临产后，适当缩短第二产程，负压吸引或低位产钳，第三产程注意胎盘和胎膜及时完整娩出，防止产后出血。

b．剖宫产 有产科指征者，宫颈条件不成熟，在短期内不能经阴道分娩者；引产失败(人工破膜加催产素引产4h仍不能临产者)，胎盘功能减退已有胎儿窘迫表现者及病情危重者。

(6)子痫的处理

1)控制抽搐

a．25%硫酸镁10ml加25%葡萄糖40ml缓慢推入，5min以上，随即25%硫酸镁40ml加5%葡萄糖500ml静滴。推完。

c．哌替啶(度冷丁)100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加5%葡萄糖500ml静滴。

2)降低颅内压20%甘露醇250ml快速静脉滴注。

3)出现肺水肿时则用呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射，同时用抗生素预防感染。

(7)护理 子痫的护理与治疗同样重要，应加强监护，即使产后24h，仍有可能发生子痫。

1)置于暗室避免声光刺激。

2)各种治疗操作均需轻柔。

3)有床档，防止抽搐时摔伤。

4)防止抽搐时咬伤唇舌，应备有包裹纱布的压舌板，便于抽搐时放入口内。

5)防止黏液阻塞气道，应取侧卧位。

6)留置导尿管，计出入水量，定时测血压、脉搏、呼吸、体温。