风湿性心脏病

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风湿性心脏病主要是指慢性风湿性心瓣膜病，系急性风湿性心脏炎在心瓣膜上遗留下的疤痕所致的后遗症。小儿常见的为二尖瓣关闭不全、单纯主动脉瓣关闭不全或不同程度狭窄，其中二尖瓣受累者最多，或与主动脉同时受累，而三尖瓣与肺动脉瓣受累者甚少。本病属中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“水肿”等范畴。

〔病因病机〕

由于急性风湿热，风湿性心内膜炎，导致瓣膜纤维化及粘连，于是瓣膜开放困难，形成狭窄，如因瓣膜、乳头肌和腱索缩短，其间粘连，使瓣膜不能正常关闭，而成为关闭不全。并发生血液动力学改变。

中医学认为，致病原因为正气不足，风湿热邪侵犯经脉，伤及心脏导致伤阴耗气，痰饮瘀血阻滞。易致心肾阳虚，甚至阳气虚脱。

〔西医诊断标准〕

有风湿热病史。

一、临床表现

1．二尖瓣关闭不全：临床症状有疲劳、面色苍白、体重减轻、心悸等。体检在心尖区可闻及Ⅱ级以上响亮吹风样、高音调收缩期杂音传至腋下与左背部。第一心音正常或减弱，第二心音可明显分裂。

2．二尖瓣狭窄：中度者活动后出现气促，重者口唇轻度紫绀，面颊潮红，休息时亦出现气急等左心衰竭现象。体检心尖区第一心音亢进，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，常伴舒张期震颤。

3．主动脉瓣关闭不全：轻度与中度关闭不全者临床可无特殊症状。左第三、四肋间或右第二肋间可闻及高音调吹风样舒张期杂音，重者可见颈动脉搏动强烈，脉压增宽，毛细血管搏动，大动脉枪击声及水冲脉等。

4．主动脉狭窄：主动脉瓣区有喷射性收缩期杂音，伴震颤，收缩压降低，脉压差缩小。

二、理化检查

1．二尖瓣关闭不全：X线示左房、左室增大，超声心动图示左房增大，二尖瓣开放幅度加大等。

2．二尖瓣狭窄：X线以左心房与右心室增大为主，超声心动图二尖瓣前叶呈方形或城墙样改变。

3．主动脉瓣关闭不全：X线示左心室增大。超声心动图检查主动脉在舒张期不能关闭成一条线，而呈两条相距＞1mm的回声。

4．主动脉狭窄：X线示左室轻度增大。超声心动图主动脉瓣口开放幅度减小，瓣叶增厚。

〔鉴别诊断〕

一、“功能性”收缩期杂音

相当一部分正常小儿，可有响度不等的心前区收缩期杂音，响度多为Ⅱ～Ⅲ级柔和，不遮盖第一心音，不占全收缩期，亦无左心房，左心室增大。

二、先天性心脏病

早期发现相关症状、体征、超声心动图可作出诊断。

三、左房粘液瘤

症状体征多呈间隙性，随体位而变更，超声心动图可以作出诊断。

〔中医辨证分型要点〕

一、风湿犯心

风湿活动期，发热汗出，口渴，胸闷心痛、心悸，呼吸困难，关节红肿、疼痛等，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。

二、气阴两虚

心悸乏力，动则气促，低热或五心烦热，口渴、饮不多，颧红汗出，唇红，舌质红，苔少，脉沉细数。

三、心脾两虚

心悸乏力，活动后气短气促，食少消瘦，腹胀，或有下肢浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

四、心肾阳虚

心悸怔忡，喘息气短不得续，自汗，面色晦暗，形寒肢冷，尿少浮肿，舌体胖淡，边有齿痕，舌苔白，脉沉细。

五、气滞血瘀

心悸乏力，动则气促，面色晦暗或青紫，唇、指(趾)发绀；胸闷腹胀，右肋下痞块，下肢或全身浮肿，舌质紫或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉细弱或结代。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．休息：风湿活动阶段或有其他症状时应限制活动，适当卧床休息。

2．预防感染：常用长效青霉素120万u，每月肌注1次。

二、中医分型治疗

1．风湿犯心

治法：清热除湿，祛风通络。

方药：银翘白虎汤加味。

金银花 连翘 石膏 知母 粳米 桑枝 木瓜 防己 甘草 人参

加减：胸闷心区痛加川芎、赤芍；鼻衄者加白茅根。

2．气阴两虚

治法：养阴益气。

方药：补心丹加减。

人参 麦冬 五味子 生地 玄参 丹参 当归 酸枣仁 远志 茯苓 柏子仁 桔梗

加减：气短乏力明显加黄芪；惊悸、失眠加磁石(先煎)、女贞子。

3．心脾两虚

治法：健脾益气，补血养心。

方药：归脾汤加减。

黄芪 党参 茯苓 白术 当归 川芎 远志 酸枣仁 五味子 炙甘草 木香

加减：唇淡、颧红加玄参、丹皮；多汗加防风、牡蛎(先煎)；心悸怔忡加磁石(先煎)、珍珠母(先煎)。

4．心肾阳虚

治法：温阳利水。

方药：真武汤合苓桂术甘汤加味。

附片 白芍 白术 茯苓 炙甘草 桂枝 红参 丹参 车前子 泽泻 生姜

加减：气短喘息加五味子；心悸不安加磁石、龙齿(先煎)；多汗加龙骨、牡蛎；腹胀加大腹皮、槟榔；若出现端坐气急，面色灰白，口唇紫绀，皮肤湿冷，多汗，脉细数欲脱，为阳气虚脱，急予回阳救逆，加参附龙牡救逆汤：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

5．气滞血瘀

治法：活血化瘀，补益心气。

方药：血府逐瘀汤加味。

当归 桃仁 红花 川芎 赤芍 生地 牛膝 柴胡 枳壳 桔梗 炙甘草 人参

加减：浮肿加白术、茯苓；心悸不安加龙齿磁石(先煎)；颧红，手足心热加丹皮、麦冬。

三、西医内科治疗

1．使用抗生素：凡有风湿热或风湿性心脏病患者，对链球菌感染的反应性较高，易致湿热复发，应长期预防性治疗，应用青霉素、红霉素等，参阅风湿热篇章。

2．强心利尿：有心功能不全者，可予强心利尿药，参阅“心力衰竭”节。

3．抗心律失常：参阅“心律失常”节。

4．急性肺水肿者，可皮下注射吗啡0．1mg／kg，给氧，快速利尿，快速洋地黄类药物静脉注入，应用血管扩张剂。取半卧位。

四、外科治疗

严重瓣膜病变引起心功能不全而药物治疗不能控制时，可施行手术治疗。二尖瓣分离术、人工瓣膜替换术等。

五、中成药

1．参附注射剂10ml加10%葡萄糖100ml中静点，适用于心肾阳虚者，若阳气虚脱，可予10%～25%葡萄糖20ml稀释后静注。

2．天王补心丹：每次1／2丸，每日1～2次口服，适用于气阴两虚者。

六、单方验方

1．玉竹，每日煎服15g，30日为1疗程，适用于心悸伴阴虚证候者。

2．风心方：成人用量桂枝、熟附子9～30g，生地15～90g，白术15g，炙甘草9～15g，大枣5枚，生姜9g。小儿酌减，60天1疗程，每周停药2天。

七、食疗

1．党参苡米冬瓜汤：党参、黄芪各30g，薏苡仁50g，冬瓜20g，玉米须100g，加香油适量味精等调味品熬汤饮之，用于心气不足，水湿不化者。

2．红皮鸡蛋1个，生车前子9g，花生油少许，花生油煎鸡蛋饼，再放上车前子，将车前子包在蛋内热熟，趁热食用，每日早晚各1次，1个月为1疗程。

八、针灸疗法

针刺内关穴：取双侧内关，同时进针得气后同时捻转，捻幅120°～180°，频率80～100次／min，捻转2分钟后再留针15分钟，隔日1次，12次为1疗程，适用于气滞血瘀型。

有关心衰针刺治疗请查阅词条：“心力衰竭”章节。

〔现代研究〕

对风湿性心瓣膜病的诊治，除抗风湿治疗外，主要是纠正心力衰竭、心律失常以及治疗其他并发症，可参阅有关章节。目前中医药治疗仍局限于控制、改善症状为主，无法解决心脏瓣膜损害问题，有待进一步研究总结。