肱骨上端骨折

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肱骨上端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨解剖颈骨折(肱骨上端骺分离)及肱骨外科颈骨折等。其中以肱骨外科颈骨折最为多见。

(一)肱骨大结节骨折

1．病因 肱骨大结节骨折可单独发生，也可合并于肩关节脱位，致伤暴力可为直接也可为间接暴力。

2．临床表现与诊断 病员伤后肩部外侧疼痛，活动上臂疼痛加重，局部肿胀、压痛，上臂外展受限，肩关节正位片可显示骨折。

3．治疗

(1)对无移位的肱骨大结节骨折，可仅用三角巾悬吊，约1周后开始自主活动，4周后伤肩可随意活动。有肩关节前脱位者，肩关节整复后大结节也多可自行复位，可按肩关节前脱位治疗。

(2)对移位明显手法不能整复者，应考虑行开放复位内固定。不切开复位则肩袖失去止点，将严重影响肩部外展功能，术后外展架固定3周，并加强伤肢功能锻炼。

(二)肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折

肱骨上端有三个骨骺，即肱骨头、大结节及小结节。于5～8岁时三个骨骺融合成为肱骨上端一个骨骺，至19～21岁骨骺与肱骨干融合。因此，肱骨上端骨骺分离多见于7～18岁，成人则发生肱骨解剖颈骨折。

1．病因及分类 此骨骺分离(或骨折)多因跌倒时上肢外展及前屈、旋转，暴力沿肱骨向上传导作用于骺板或解剖颈所致。依骨折端稳定情况可分为：

(1)稳定型：原始损伤前后移位少于干骺断面1／4，前倾少于20°的内收型，外展型虽然极少发生，但由于整复及固定后肩关节易处于内收位，骨折容易得到稳定故亦属于稳定型。

(2)不稳定型：骨骺分离前后移位超过干骺断面的1／3，成角大于20°

2．治疗

(1)无移位或稳定型骨骺分离可以三角巾悬吊3周，然后开始功能锻炼，在伤后2个月左右肩部功能可基本恢复正常。

(2)手法复位外固定，复位后常需肩外展、屈曲才能维持整复后的位置，可用外展架及石膏外固定。

(3)对移位明显的骨折可采用切开复位，缝合固定或用克氏针交叉固定。术后3周拔出钢针，开始练习活动。禁用螺丝钉固定，以免损伤骨骺。解剖颈骨折有可能发生肱骨头无菌性坏死，可采用肱骨头切除术，术后可保持肩部一定范围的活动。近年来有采用人工肱骨头置换术。

(三)肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈位于解剖颈以下2～3cm，为松、密质骨相邻之部，常易发生骨折，各年龄段均可发生，老年人较多。

1．病因及类型 此骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手著地时，暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折。肱骨外科颈骨折可分为以下几类：

(1)裂纹型骨折：多由直接暴力引起。

(2)外展型骨折：跌倒时上肢处于外展位，并使骨折远端呈外展，形成骨折端向内成角移位，有时两骨折端可相互嵌插或交错重叠移位。

(3)内收型骨折：跌倒时上肢内收位，形成骨折端向外成角移位，两骨折端内侧常可嵌插。

2．临床表现及诊断 根据外伤史、肩部肿痛、肩部活动时疼痛加重、肱骨上端周围明显压痛、肩部正侧位X线片即可确诊。且X线片可显示骨折的类型，以供治疗参考。

3．治疗

(1)对于无移位骨折、嵌插型骨折或轻度移位骨折不需整复，只用三角巾悬吊3周，早期开始功能锻炼。

(2)对有重叠移位，特别是青壮年应使骨折整复满意，复位后以外展架和超肩关节小夹板固定，外固定于4～5周后拆除。

(3)对移位严重、手法复位外固定治疗失败、治疗时间较晚不能手法整复者，可行切开整复内固定，术后外展架固定4～6周。

肱骨外科颈骨折邻近关节，易发生关节粘连，造成功能障碍。因此，治疗中应强调加强早期功能锻炼，老年患者尤应如此。