甲状腺功能亢进

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甲状腺功能亢进(简称甲亢)是由于甲状腺激素分泌过多所致，主要表现为甲状腺肿大、消瘦、突眼及基础代谢率增高，男女之比为1∶5。本病属中医“瘿病”、“心悸”等范畴。

〔病因病机〕

病因尚不清楚，目前认为本病是自身免疫性疾病。遗传因素和环境因素及青春期发育、感染等均可诱发本病。

中医学认为其发病与体质因素、饮食失调、情志不悦有关。多由肝郁化火、气滞血瘀、邪气停著、废气结成、五脏失调所致。

〔西医诊断标准〕

一、临床表现

1．一般起病缓慢，出现记忆力下降，学习成绩差和性情改变。

2．典型表现

(1)代谢旺盛：食欲亢进，易饥饿，大便次数增多，消瘦，身材比同龄儿高，体重减轻，乏力，怕热，多汗，有时有低热。

(2)循环系统：心悸，心率快，脉压差增大，偶有心律紊乱、心衰或房颤，心脏轻中度增大，可闻及收缩期杂音。

(3)神经精神症状：情绪不稳，兴奋多语，急躁，失眠及手、舌震颤细微而快速。

(4)肌肉、骨骼系统：有肌无力、骨质疏松和骨痛等。

(5)性发育迟缓：月经紊乱、闭经和月经过少等。

(6)眼部改变：一般眼突度为17～20mm，眼裂增大，瞬目差，辐辏力弱，闭眼时睑缘颤动，恶性突眼伴有暴露性眼炎，流泪，畏光和复视。

(7)新生儿甲亢：由于母亲患有甲亢，新生儿出生后表现为：心率快、呼吸增加、烦躁不安、易激惹、易饥饿、皮肤潮红而热，可有过早的骨成熟和颅缝闭合，甚则肝大、黄疸、甲状腺肿和突眼不典型。男孩比女孩多，多为暂时性，常在3个月内缓解。

(8)甲状腺肿大分度。

正常：甲状腺看不到，摸不到。

Ⅰ度：仰头能看到甲状腺肿。

Ⅱ度：一般体位即能看到甲状腺肿，达胸锁乳突肌内侧缘。

Ⅲ度：肿大腺体超过胸锁乳突肌内侧缘，可闻及血管杂音，有时可扪及震颤，颈围增粗。

二、实验室及其他检查

1．基础代谢率增高，一般在15%～30%之间，重型可大于60%。

基础代谢率公式计算(取平均值)：

(1)基础代谢率=(每分钟脉搏数+脉压差－111)%

(2)基础代谢率=0．75×每分钟搏脉持数+0．74×脉压差－72

〔注〕上计算时需清晨绝对卧床(刚睡醒时)体温正常时测心率和血压。

2．血清蛋白结合碘：较正常增高，多在10～20μg／d。

3．血清T₃、T₄水平可增高。但T₃型甲亢及甲亢复发早期T₄往往正常。而T₃高于正常，诊断甲亢意义较大。

4．血TSH降低而游离T₃、T₄升高可确诊为甲亢，如TSH在正常水平，可除外甲亢。

5．¹³¹I吸碘率升高及高峰前移。

6．促甲状腺激素释放激素兴奋试验：又简称TRH兴奋试验。静脉注射TRH7μg／kg，于注射前及注射后30分钟、60分钟、120分钟测血清TSH。正常人注射后30分钟TSH应增高5～40μu／ml，120分钟恢复正常。如注射后TSH仍不升高可诊断为甲亢。

7．血清胆固醇下降。有效治疗后可恢复正常。

8．X摄片：腕骨片，骨龄增速及骨质疏松。

9．心电图：窦性心动过速，左室高电压或左室大。

10．甲状腺扫描：除外甲状腺肿瘤及囊肿的可能性。

11．对诊断甲亢可疑者，可做甲状腺抑制试验，即有吸¹³¹I高峰前移曲线，则第2日开始服甲状腺片30mg，每日3次，连服2周后再测¹³¹I吸碘率，若高峰曲线前移不被抑制支持甲亢诊断。

〔鉴别诊断〕

1．单纯性甲状腺肿：症见甲状腺呈均匀弥漫性肿大，无压痛，有缺碘表现，血T₃轻度增高，T₄降低，TRH兴奋试验示TSH升高，可与甲亢鉴别。

2．甲状腺肿物：甲状腺局部可触及肿块，根据甲状腺扫描及超声波、血T₃、T₄、TSH可以确诊。

3．心脏疾病：甲亢常有窦性心动过速、心脏杂音。若血T₃、T₄正常，而心电图及超声心动异常可提示心脏病变。

〔中医辨证分型要点〕

一、气郁痰阻

颈粗或有结节，颈部发胀，目突，精神抑郁或烦躁易怒，胸闷善叹息，两胁微胀，妇女月经不调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

二、肝火旺盛

颈前瘿肿，头昏，目胀，眼突，多食易饥，形体消瘦，烦躁心悸，怕热多汗，口渴多饮，便秘，四肢颤动，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

三、心肝阴虚

瘿肿或大或小，形瘦面赤，心悸易惊，夜不安寐，头目昏眩，目干涩，肢颤手抖，易汗出，或五心烦热，舌红质瘦或颤动，少苔或无苔，脉弦细数。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．卧床休息，减少活动，保持心情舒畅。

2．因消耗过多，应增加食物中蛋白质、糖类及维生素含量。

3．心悸、震颤等症状严重时可服用心得安，每日1～3mg／kg，分3次口服。

二、中医分型治疗

1．气郁痰阻

治法：疏肝解郁，化痰消瘿。

方药：四海舒郁丸加减。

柴胡 香附 枳壳 陈皮 半夏 茯苓 昆布 海藻 海蛤壳 海螵蛸 浙贝母 生牡蛎

加减：目突明显加青葙子、菊花；咽部不适加牛蒡子、射干。

2．肝火旺盛

治法：清泄肝火，软坚散结。

方药：清肝芦荟汤加减。

川芎 当归 白芍 生地 青皮 芦荟 昆布 牙皂 山栀 玄参 柴胡

加减：手指颤抖加石决明、白蒺藜、钩藤；头晕、烦躁加龙胆草、夏枯草。

3．心肝阴虚

治法：养心柔肝，滋阴降火。

方药：补心丹加减。

生地 麦冬 玄参 黄连 炒枣仁 石菖蒲 柏子仁 太子参 黄药子 钩藤 夏枯草

加减：胁痛隐隐加枸杞子、川楝子。

三、西药治疗

1．抗甲状腺药物

(1)抗甲状腺药物全量期：

❶ 他巴唑：开始用量0．5～0．7mg／(kg·d)，总量不超过30mg／d，2周后无好转加大到1～1．5mg／(kg·d)，1日3次口服，服药后2周测1次血中FT₃、FT₄、TSH，治疗后2～3周临床症状缓解，4～6周甲状腺功能恢复正常。

❷ 丙基硫氧嘧啶：开始用量5～7mg／(kg·d)，为他巴唑的10倍量，2周后症状无好转可加到10～15mg／(kg·d)。治疗后2周测FT₃、FT₄、TSH，一般用药2～3周症状缓解，4～6周甲状腺功能恢复正常。

(2)减药期：临床甲状腺功能正常后，进入减量期，减掉全量的1／3或1／2，即他巴唑0．3～0．4mg／(kg·d)，丙基硫氧嘧啶3～4mg／(kg·d)。

每2周复查1次血FT₃、FT₄、TSH，如正常继续减量，疗程1～3个月。

(3)维持用药期：减到能维持甲状腺功能正常的最小有效药量，疗程2～3年，每3个月复查1次FT₃、FT₄、TSH。如血中FT₄↓、TSH^{在原治疗基础上加用甲状腺片治疗，剂量20～40mg／d。}

(4)药物反应：用药过程中可能出现皮疹，药物热；粒细胞减少；肝脏损害；关节炎、脱发、类狼疮综合征等药物反应。对轻者可继续用药，如反应重者需停药，或改为手术治疗。

2．突眼的治疗：轻症不需要治疗。恶性突眼选用维生素B↓（6及强的松1～2mg／(kg·d)。

3．外科治疗：行甲状腺次全切除术，保留甲状腺组织1～2g，但术后发生甲状腺功能减低者不少，并可能影响小儿生长发育，一般不宜应用。只在甲状腺严重肿大或药物治疗后甲状腺肿大仍在正常2倍以上时，才考虑手术治疗。

4．甲状腺危象的治疗：急性感染、创伤、急症手术等可诱发甲状腺危象。起病突然且进展迅猛，进行性高热，出汗多，心动过速，迅速呈现全身衰竭，昏迷，并有恶心，呕吐，腹泻，如治疗延迟可致死。

(1)迅速控制高热，去除诱因。

(2)立即静脉输入碘化钠(Nal)，每日1～2g

(3)丙硫氧嘧啶每次200～300mg，6小时1次，压碎后由鼻管喂下。

(4)心得安每日4mg／kg，分3～4次口服，1次的最大量不超过10mg。

(5)地塞米松1～2mg／(kg·d)，6小时1次，能有效地降低血中T₃浓度。

(6)纠正脱水及酸中毒。

(7)用洋地黄药物预防和治疗心衰。

(8)吸氧、镇静，严密观察病人。

5．新生儿甲亢治疗：给予卢戈氏液1滴，每日3～6次，或碘化钾5mg，每8小时1次。或丙基硫氧嘧啶5mg／(kg·d)，分3次服。必要时心得安2mg／(kg·d)，分3次口服。重症加泼尼松。

四、中成药

1．守瘿丸：每服1丸，食后噙化，治疗瘿气久不消散者。

2．镇静安眠片：3～6岁每次1～2片，6岁以上每次3～4片，每日3次服，适于甲亢以心悸、失眠、急躁易怒为主者。

3．增液冲剂：3～6岁，每次服6g，6岁以上每服10g，日3次，证属阴虚火旺者。

五、单方验方

1．甲亢灵：煅龙牡各15g，山药10g，旱莲草10g，夏枯草15g，紫丹参12g，水煎，每日1剂，分2次服。

2．海带、昆布、海藻任选一二种，每日30～60g，水煎，分2次服用。

3．黄药子每日9～12g，水煎或酒浸服用。

4．夏枯草膏：单味夏枯草浓煎炼蜜而成，每服10g，日服3次。

六、偏方

1．猪、羊、牛靥：焙干研末，每日服0．1～0．2g，分2～3次。

2．青柿汁：青柿2000g，洗净去柄，捣烂绞汁，微火煎稠，入蜂蜜适量，装罐，每次两匙，日3次服。

3．蝮蛇羹：蝮蛇一条去头、内脏，切段油煎微黄，入盐适量，生姜2片，葱蒜少许，黄酒30g，水适量。盖严闷煮后食用。

七、外治法

1．黄药子、生大黄各30g，全蝎、僵蚕、土鳖虫各10g，蚤休15g，明矾5g，蜈蚣5条，研细末，用醋、酒各半调敷，保持湿润，每料用3日，7次为1个疗程。

2．消瘿膏：川乌60g，草乌50g，乳香面60g，没药面60g，急性子160g，三七30g，麻黄30g，肉桂面30g，全虫30g，白芷60g，川芎30g，生马钱子30g，丁香面30g，紫草30g，将上药置于3600g芝麻油中煎至药枯，滤净。再加热至240C左右撤火，兑入加热之章丹1200g搅匀，凝结后放入冷水中浸半个月(每日换水1次)。同时加温摊纸或布上，大者5～6g，小者2～3g，做成膏药，外贴。5～7日换药1次。

八、针灸

1．体针：扶突、天突、天窗、缺盆、俞府、膺俞、膻中、合谷、十宣、列缺。

2．耳针：敏感反应点：神门、交感、肾上腺皮质下、心、胆、肺、肝。

3．灸法：元府、风门、大舒、曲池、风府。

〔现代研究〕

现代药理研究表明，黄连中含有的小檗碱具有抗肾上腺素的功能，并有抗胆碱酯酶而增强乙酰胆碱作用，从而可降压并减慢心率，此外小檗碱还可使5′－脱碘酶活性受抑制，造成T₄在外周组织脱碘代谢受影响，使T₃形成减少。夏枯草能通过抑制T₃、T₄的合成，从而改善症状及体征达到治疗效果，甲亢时皮质激素灭活加速。龙胆草能抑制肝脏对皮质醇的灭活，从而达到治疗作用。生地、麦冬改变α₁肾上腺素受体的亲和力，使甲亢时过高的亲和力得以下降，也减弱了外周组织对肾上腺素的生物效应。生地和太子参还能在外周抑制T₄向T₃转化，从而对于改善症状大有裨益。