新生儿硬肿症

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新生儿硬肿症是指新生儿时期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能低下。本病病情重者，预后不良，病死率高。本病属中医学“胎寒”、“五硬”范畴。

〔病因病机〕

病因是由于寒冷、早产、感染、缺氧等原因引起摄入不足或能量供给低下所致。

中医学认为先天禀赋不足，气血未充，元阳不振，不能温煦肌肤，营于四末；或感受寒邪，寒凝血涩所致。

〔西医诊断标准〕

一、临床表现

1．典型症状为不吃，不哭，体温不升。体温常在35℃以下，重者可低于30℃。少数正常或升高。

2．硬肿为本病主要特征。皮肤发硬，紧贴于皮下组织，不能用手捏起。好发于面颊、臀部、下肢。重者延及全身，呈板状，可伴有凹陷性水肿，皮肤呈暗红色如熟虾样，肢体僵硬，不能活动。

3．多器官功能损害：胸腹部硬肿，呼吸困难，重者有休克及DIC症状，血压低，心音低钝，心率减慢，少尿。临终前常有肺、消化道出血。

二、实验室检查

1．动脉血气。

2．血糖。

3．血钠、钾、钙、磷。

4．尿素氮及肌酐。

5．心电图。

6．胸部X线摄片。

三、硬肿病情分度标准见表4

表4 硬肿症病情诊断分度

注：
❶ 体温，硬肿范围和器官功能改变分别评分，总分为0分者属轻度，1～3分为中度，4分以上为重度。

❷ 体温检测：肛温在直肠内距肛门约30cm，持续4分钟以上，腋温将上臂贴紧胸部测8～10分钟。

❸ 硬肿范围计算，头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。

❹ 器官功能低下，包括不吃、不哭、反应低下，心率慢或心电图及血生化异常，器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾功衰竭等。

❺ 无条件测肛温时，腋温＜35℃为1分，＜30℃为4分。

〔鉴别诊断〕

1．新生儿水肿

新生儿全身性水肿可见于正常新生儿，尤其是早产儿，新生儿溶血症，非免疫性水肿，先天性心血管及泌尿系统异常，低蛋白血症，低钙血症等。正常新生儿，尤其是早产儿，由于肾脏排钠、氯功能暂时不足，可出现手背、足背、眼睑和头皮的水肿。上述症状所致新生儿水肿，多呈四肢躯干广泛可凹陷性水肿，皮肤苍白发亮。

2．新生儿皮下坏疽

是一种皮下组织急性感染，全身感染中毒症状重，易发生在身体受压部位。局部皮肤呈暗红色，发硬、略肿、边缘不清，压之变白，病变发展快，数小时内迅速扩大，中央区由硬肿转为软化，晚期皮肤呈黑紫色坏死而脱落。

3．新生儿皮下脂肪坏死

多于生后6～10天发病，体温正常，一般状况良。好发于臀部、大腿，局部可摸到边界清楚、大小不等的结节，皮色暗红，无水肿。预后良好。

〔中医辨证分型要点〕

一、阳气虚衰

患儿体质虚弱，全身冰冷，僵卧少动，昏昏多睡，气息微弱，哭声低怯无力，仰头取气，关节不利，头身难以动摇，局部皮肤板硬如木，苍白肿亮，按之凹陷，硬肿范围较广，唇舌淡白。

二、寒凝血涩

四肢发凉，全身欠温，皮肤失去柔软常态，僵硬不能捏起，多见于小腿、臀、臂、面颊等部位，患处皮肤色暗发紫，或红肿如冻伤，面色晦暗，唇舌暗红。

〔治疗〕

一、一般治疗

1．复温：
❶ 轻症患儿可先将患儿放置在26℃～28℃室温中，用热水袋逐渐复温，水温从40℃开始，逐渐增加至50℃～60℃。中度患儿，也可先置30℃预热的暖箱内，每小时提高箱温1℃，直到32℃～34℃，争取在6～12小时内恢复到正常体温。如果条件有限，也可采取热炕或电热毯等保暖方法复温。
❷ 重度患者可立即置于高出体温1℃～2℃的暖箱内复温，每小时提高箱温1℃，使患儿体温每小时升高0．5℃～1℃，力争在12～24小时内恢复正常体温。远红外辐射抢救台(即开放暖箱)快速复温效果好。先使床温预热以高于体温1℃开始，约15～30分钟可使患儿体温升高1℃，逐渐提高床温到33℃，使患儿维持体温在36℃左右，然后放置预热至适中环境温度的暖箱中。远红外线穿透力强，可深入皮下脂肪和内脏组织，扩张微血管，促进血液循环使体温较快上升，并可避免因周围血管迅速扩张，而内脏血管血流减少所致肺出血或脑出血。

2．热能和液体供给：开始每日20kJ／kg(50kcal／kg)的热量，随体温上升热量迅速增加至每日418～502kJ／kg(100～120kcal／kg)。吸吮力差者可给鼻饲、输血浆，每次25ml，以补充蛋白质，维持胶体渗透压，促使水肿消退。有腹胀、呕吐或便血不能进食者，可静脉高营养保证热量的摄入，总液量按日龄计算，日龄≤3天者50～80ml／kg，4天以上者60～100ml／kg。

二、中医分型治疗

1．阳气虚衰

治法：益气温阳。

方药：参附汤加味。

人参1g 熟附子0．5～1g 黄芪3．5～5g 茯苓2～4g 肉桂1～2g 丹参3g

加减：寒邪盛加乌药；纳呆加砂仁、白术。

2．寒凝血涩

治法：温经通络。

方药：当归回逆汤。

当归2g 赤芍2g 白芍3～5g 桂枝3g 木通2g 生姜 甘草各2g 黄芪3～5g 丹参2g

加减：寒甚加吴茱萸；血瘀甚者加桃仁、腹皮。

三、纠正器官功能紊乱

1．循环障碍：有微循环障碍或休克体征及时扩容、纠酸。
❶ 扩容先用2∶1液15～20ml／kg(明显酸中毒用1．4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉滴入，继用1／3或1／4张液，低于生理需要量每天70～90ml／kg。
❷ 纠酸给5%碳酸氢钠每次3～5ml／kg，或按血气值计算：补充碳酸氢钠的mmol数=－BE×体重(kg)×0．5。先给1／2量，以2．5倍注射用水稀释或等渗液，快速静脉滴注(5%碳酸氢钠1．7ml=1mmol)余量4～6小时给予。
❸ 血管活动药：早期伴心率低者首选多巴胺每分钟5～10μg／kg静脉滴入，或(和)酚妥拉明每次0．3～0．5mg／kg，每4小时1次；或654－2每次0．5～1mg／kg，15～20分钟1次。

2．DIC：经化验确定为DIC及高凝状态，立即用肝素，首剂1mg／kg，6小时后按0．5～1mg／kg给予。若病情好转，改为每8小时1次，逐渐停用。二剂肝素后应给予新鲜全血或血浆每次20～25ml。

3．急性肾功衰竭：尿少或无尿可给速尿，每次1～2mg／kg，并严格限制液体量。无效加用多巴胺或氨茶碱静脉滴注。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重时给予胰岛素加葡萄糖静脉输注(每2～4g葡萄糖加1单位胰岛素)或静脉注射适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。

4．肺出血：一经确诊早期给予气管插管，进行已在呼吸治疗(CPAP或IPPV)，平均气道压(MAP)1．05～1．25kPa。2～3天后病情好转减低呼吸机参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC，肺水肿，急性心、肾功衰竭等。

四、控制感染

可根据感染性质加用青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等，对新生儿肾脏有毒副作用的药物应慎用。

五、其他疗法

1．硬肿症常伴凝血障碍，可预防应用维生素K、止血敏。

2．中药复方丹参注射液、川芎红花注射液有助于改善微循环障碍

3．维生素E，每日1次，每次10mg口服。

六、中成药

1．复方丹参注射液：每次0．5～1g，加入10%葡萄糖50ml中静滴，每日1次，7日为1疗程。

2．鹿茸精注射液：每次0．5ml，每日1次肌注，用于中、重度病例。

3．四逆汤：每次服1～2ml，每日3次，用于硬肿症阳气虚衰。

七、单方验方

1．白酒或鲜姜温擦患部，或用艾条配生姜片温灸患部，每日2～3次。

2．艾叶100g，加水3000ml煎煮，水沸后煎10分钟，装入热水瓶中备用。每日浸浴1次，连用3日，作预防用。治疗每日浸浴2次，至好转。

3．附子、桂枝各60g，干姜、甘草、丹参、赤芍各30g，煎水制成2000ml，药液温度从36℃渐增至39℃～40℃，将患儿仰卧盆中浸浴，每次10～20分钟，每日1～2次，可连浴数日，浴后保温，并应保持室温在22℃～24℃。

〔现代研究〕

现代研究证实，丹参具有养血消肿、抗菌消炎、抑制血小板粘附、聚集和释放作用，是目前疏通微循环的最好药物。它能使毛细血管网开放增多，血流加速，血液循环改善，也就改善了局部代谢，增加了氧和营养物质的供应，加快了代谢产物和二氧化碳排除，促进硬肿的消除吸收，还能营养神经，调节内分泌和免疫功能，提高硬肿患儿抵抗力。