大柴胡汤

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【方源】：

《伤寒论》。

【组成】：

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四枚(炙) 大枣十二枚(擘)

【用法】：

以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，一日三次。

【功用】：

❶ 《医方论》：发表攻里。
❷ 《伤寒论讲义》：和解少阳，通下里实。

【主治】：

少阳、阳明合病。

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，脘腹痞硬或满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。现用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症见上述证候者。

❶ 《伤寒论》：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者；伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者；伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者。

❷ 《金匮》：按之心下满痛者。

❸ 《肘后方》：若有热实，得汗不解，腹满痛烦躁，欲谬语者。
❹ 《普济方》引《旅舍备要方》：疟，寒热呕逆，脉弦小紧，间日频日，发作无时；及伤寒热在里，腹满谵语，烦渴，大小便涩。

❺ 《局方》：伤寒十余日，邪气结在里，寒热往来，大便秘涩，腹满胀痛，语言谵妄，心中痞硬，饮食不下，或不大便五六日，绕脐刺痛，时发烦躁；及汗后如疟，日晚发热，兼脏腑实，脉有力者。
❻ 《得效》：下痢舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，谵语，有燥屎。
❼ 《玉机微义》：伤寒、杂证，发热，脉沉实弦数，热日数多，或有表复有里，脉洪，头痛而谵妄，或湿热自利，表里证已急。
❽ 《准绳·幼科》：风热痰嗽，腹胀及里证未解。
❾ 《证治汇补》：地道不通，因而呃逆，及火郁为患者；心脾胃脘积热，壅滞作痛而便闭者。
❿ 《幼幼集成》：夹食伤寒，其证壮热头痛，嗳气腹胀，大便酸臭，延绵不解。

⑾《急腹症方药新解》：急性胆道感染，胆石病并发感染；胰腺炎，溃疡病穿孔第二期。⑿《实用中医外科学》：急性阑尾炎，急性胰腺炎。

。【宜忌】：

《外台》：忌海藻、菘菜、羊肉、饧。

【方论选录】：

❶ 《伤寒明理论》：大柴胡为下剂之缓也。

柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，王冰曰，大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛，甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故以半夏、生姜、大枣为之使也。

一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。
❷ 《医方考》：表证未除者，寒热往来、胁痛口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。

表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜，又所以调中和荣卫也。
❸ 《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表，热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎?❹ 《古方选注》：热邪从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴胡汤以下阳明无形之热，故于小柴胡汤去人参、甘草实脾之药，倍加生姜，佐柴胡解表，加赤芍破里结，则枳实、大黄下之不碍表邪矣。

柴胡治中，大黄导下，二焦并治，故称大。
❺ 《金鉴》：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也。

去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。

。【临证举例】：

❶ 热结在里证 《伤寒九十论》：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热，医初以小柴胡汤与之，不除。

予诊之日，脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能除之也。仲景云，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡。二服而病除。
❷ 急性胰腺炎 《辽宁中医杂志》(1986；2∶21)：本方随证加减，水煎口服。治疗结果：痊愈129例(急性水肿型)，死亡3例(急性坏死型)。腹痛平均4．2天缓解，尿淀粉酶平均3．9天恢复正常。
❸ 胆绞痛 《中医杂志》(1986；4∶48)：本方加减治疗324例，结果：单服本方解除疼痛者306例(94．5%)。
❹ 胆道感染 《辽宁中医杂志》(1980；8∶43)：本方加减治疗胆系感染69例，除2例因胆囊极度肿大，积脓过多，化脓性胆管炎合并休克而转手术治疗外，其余平均13天痊愈。

❺ 肝炎 《浙江中医杂志》(1981；5∶207)：治疗毛细胆管型肝炎20例，其中7例属阴黄，用本方加减(年老体弱，兼脾虚者酌减苦寒药；阴黄去黄芩加附片；血瘀者加水蛭粉吞服)，症状全部消除，其中8例肝肿大恢复正常。肝功能除3例锌浊度偏高外，余均恢复正常。
❻ 糖尿病 《汉方临床》(1968；4∶37)：本方加地黄治疗2例，疗效良好。认为本方有调整新陈代射机能的作用，对证候属实者较好。

。【现代研究】：

❶ 对肾上腺与胸腺的影响 《药学杂志》(1980；6∶602)：大鼠口服本方可使肾上腺肥大，约增加20%，肾上腺组织内可见囊状带及网状细胞的细胞质内脂质小滴显著增加，类似于肾上腺皮质在应激状态下恢复或在脑垂体障碍时的改变。

本方并能使胸腺萎缩，相对重量较对照组减少约14%。并发现大鼠血中甾体类化合物含量超出正常大鼠。
❷ 消炎作用 《药学杂志》(1980；6∶603)：对小鼠角叉菜胶性水肿抑制率为16．4%，与200mg／kg阿司匹林作用相同；对葡萄糖性水肿的抑制率为12．8%，与10mg／kg消炎痛作用相等；以小鼠足跖皮内注射乳酪死菌第六天的炎症峰为第一次，第24天的峰为第二次，则两次的抑制率分别为20．2%和36．1%。
❸ 对血液流变学的影响 《中医杂志》(1986；4∶48)36例胆绞痛患者，西医诊断为胆石胆囊炎者19例，化脓性胆管炎者4例，胆道蛔虫伴感染者13例，根据中医辨证，分为气滞证、血瘀证两大类。治疗前血瘀证之全血粘度(高切变和低切变)、血浆粘度、全血还原粘度、白细胞电泳时间均较气滞证高，两者差异显著或非常显著，提示气滞证治疗前属“低粘综合征”，血瘀证属“高粘综合征”。用大柴胡汤原方浓煎150毫升灌肠，静脉滴注丹参注射液，并辅以抗感染、抗休克、驱虫等对症处理方法。经治疗后，全血粘度，气滞证较治疗前有所增高，差异显著；血瘀证则有所降低，差异非常显著。血浆粘度，气滞证较治疗前亦有增高，差异显著，血瘀证则有所降低，差异显著。

红细胞电泳时间，气滞证治疗前后无变化，血瘀证治疗后有所缩短，差异显著。

血沉，气滞证治疗前后变化不明显，血瘀证治疗后明显下降，差异非常显著。

所有指标，气滞证治疗后大多有不同程度的升高；血瘀证都有不同程度的下降。治疗前后，气滞证与血瘀证对比观察结果表明，治疗前两组对比，除红细胞电泳时间，血小板电泳时间、血沉、红细胞压积外，各项指标差异均显著；治疗后则仅细胞电泳时间(红细胞、白细胞及血小板)差异显著，其他均无明显差异。

❹ 利胆作用 《上海中医药杂志》(1981；1∶45)：用实验狗经十二指肠导管灌注复方大柴胡汤(柴胡、木香、白芍各25克，黄芩、枳壳、玄胡各15克，大黄后下40克，金钱草50克)4ml／kg，给药后胆汁返流量约增加3倍，与对照组比较，有非常显著性差异。说明本方具有明显利胆和降低括约肌张力的作用，且不抑制括约肌的运动机能，对解除胆汁瘀滞有积极作用。其利胆作用有助于炎症的消退。

。【备考】：

《金匮》有大黄二两。