麻醉与内分泌

许多内分泌疾病可采取外科手术治疗，而外科手术病人也可合并各种内分泌功能紊乱。麻醉和手术对机体是一种侵袭动因，可引起一系列内分泌功能的改变。了解麻醉与内分泌系统功能的相互影响，正确处理麻醉手术时内分泌功能的变化，对保证病人顺利地进行手术治疗及术后早日康复有重要意义。
麻醉药对内分泌功能的影响 麻醉前由于病人精神紧张不安，血浆皮质醇、肾上腺素及其它代谢产物如17羟类固醇等均增高。吗啡有抗利尿作用，抑制下丘脑肾上腺素释放因子的分泌，而影响垂体促肾上腺皮质激素及肾上腺皮质激素的分泌，使肾上腺皮质激素尿中排出增加。静脉注射0.2mg/kg吗啡，血浆肾上腺素增高，去甲肾上腺素有下降趋势，血糖也升高，对甲状腺功能则基本无影响。哌替啶有抑制促肾上腺皮质激素作用，尿中17羟类固醇减少，对术前不安引起的肾上腺皮质功能兴奋无抑制作用，对甲状腺功能也无影响，抗利尿激素不增加。术前用哌替啶2mg/kg，血浆中儿茶酚胺不增高，但静脉注射镇痛新1.2mg/kg,5分钟后，血浆儿茶酚胺浓度升高70%。巴比妥类药对下丘脑、垂体、肾上腺等有抑制作用，尿中17羟类固醇排出减少，对甲状腺功能无影响，抗利尿激素不增加，血糖可增加。术前应用戊巴比妥2mg/kg，安定或硝基安定0.2mg/kg可使血浆皮质醇减少，但促肾上腺皮质激素不变。吩噻嗪类药物长时间的应用可抑制下丘脑垂体促肾上腺皮质激素，短时间给药，促肾上腺皮质激素增加，尿中17羟类固醇排出增多，也有报道对肾上腺皮质功能具有兴奋及抑制双重作用，对肾上腺髓质具有α肾上腺素能受体阻滞作用。氯丙嗪对儿茶酚胺有一定抑制作用，应用丙嗪合剂时作用更明显。丁酰苯类如氟哌啶等也有α肾上腺素能受体轻度阻滞作用。术前使用阿托品或东莨菪碱后，尿中儿茶酚胺代谢产物的排泄量无变化。在吸入麻醉药中，乙醚是兴奋内分泌活动作用最广泛明显的全麻药。乙醚全麻时血浆促肾上腺皮质激素显著增加，血浆皮质醇浓度增高，血浆儿茶酚胺浓度也升高，以去甲肾上腺素为主。乙醚全麻45分钟尚未进行手术时，血浆醛固酮浓度超过全麻诱导前2.5倍。血浆生长激素也明显增高，血浆促甲状腺激素浓度不变，但血清甲状腺素浓度升高。血浆抗利尿激素在乙醚诱导后急剧上升，手术开始后进一步升高。乙醚麻醉后血浆胰岛素无明显改变，但血糖增高。单纯氟烷全麻时血浆皮质醇平均升高到6.7μg/dl，比乙醚程度为轻，在手术侵袭下则进一步升高； 血浆中儿茶酚胺浓度显著降低，对促甲状腺激素没有影响，甲状腺素、醛固酮和抗利尿激素的血浆浓度则明显增加；血浆生长激素明显升高，血浆睾丸酮浓度于吸入氟烷45分钟后由844±50μg/dl降低为742±52μg/dl，减少12%，加上手术侵袭则减少为麻醉前的80%，术后次日为麻醉前的48%，术后一周内持续在低水平。氟烷麻醉时血糖上升，而血浆胰岛素不变。甲氧氟烷麻醉时血浆生长激素和抗利尿激素含量增高，但程度较乙醚轻。血浆皮质醇浓度无明显增高，血浆醛固酮浓度不变，对血浆儿茶酚胺、促甲状腺激素和甲状腺素浓度无明显影响，血糖无变化或略有升高，血浆胰岛素浓度不变。安氟醚不增加促肾上腺皮质激素，而使皮质醇轻度减少，甲状腺素不增加，对血糖无影响。静脉麻醉药中单独用硫喷妥钠对生长激素、促肾上腺皮质激素和胰岛素无影响，血糖无变化或降低，血浆甲状腺素和儿茶酚胺浓度降低。血浆甲状腺素和儿茶酚胺使血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇浓度增加，但对促甲状腺激素和甲状腺素无明显影响。用氯胺酮2mg/kg及琥珀胆碱1mg/kg静脉注射二分钟后，儿茶酚胺增加50%以上。用安泰酮时血浆皮质醇浓度无明显变化。神经安定镇痛药氟哌啶和芬太尼与氧化亚氮合用45分钟再追加芬太尼0.05mg，血浆皮质醇虽有一过性减少，但改变不显著；氟哌啶(0.15mg/kg)、镇痛新(1mg/kg)与氧化亚氮并用，血浆皮质酮由12.3μg/dl上升为20.1μg/dl)明显增加。氟哌啶、芬太尼与氧化亚氮麻醉下儿茶酚胺增高，而氟哌啶、镇痛新与氧化亚氮麻醉时儿茶酚胺却无明显增加。神经安定镇痛合剂使血浆胰岛素及血糖升高。氟哌啶芬太尼、氟哌啶镇痛新和安定镇痛新麻醉下血清甲状腺素浓度减少，氟哌啶镇痛新麻醉时血中睾丸酮减少。至于肌肉松弛药，在氟烷麻醉并用潘侃朗宁、管箭毒、琥珀胆碱、三碘季铵酚对血浆皮质醇浓度无明显变化，管箭毒、潘侃朗宁对血糖也无影响。
麻醉手术对内分泌功能的影响 低温时肾上腺皮质功能受到抑制，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素均降低，复温后恢复正常。甲状腺功能于降温开始有亢进现象，随着体温下降受到抑制。低温时胰腺功能受到抑制，胰岛分泌减少，血糖和乳酸增高。
椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔及硬脊膜外腔阻滞）时，血浆促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、生长激素、皮质醇、17羟类固醇、醛固酮、儿茶酚胺、甲状腺素、胰岛素与血糖比值均无显著变化。交感神经阻滞使肾上腺素减少，甲状腺功能抑制，血糖则无变化。高位脊麻时血糖下降。局部浸润及神经阻滞时，主要的内分泌功能变化基本上与椎管内麻醉相同。
手术和创伤，特别是一些较大的手术和严重创伤，可引起比麻醉更为显著的内分泌反应。首先通过神经系统兴奋交感神经和肾上腺髓质，儿茶酚胺分泌增多，肾上腺素抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素分泌，增强糖原分解和异生，于是血糖升高，氮代谢为负平衡。由于垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，皮质醇、醛固酮及抗利尿激素分泌也增加。甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸增加。血容量不足时，儿茶酚胺增加，肾上腺皮质激素的分泌增加，血浆皮质醇浓度增高，其它如生长激素、胰岛素、血糖均上升，持续低血压休克则胰岛素和血糖同时缓慢下降。抗利尿素浓度上升，醛固酮浓度中等度增加，低血压改善后，抗利尿激素也恢复到低血压前的水平。应用神经节阻滞药行控制性降压，血浆皮质醇升高。低血氧症时垂体分泌的促肾上腺皮质激素使血浆皮质醇浓度升高，重度低氧血症皮质醇分泌反而抑制，呼吸性酸中毒时也有同样倾向。在硫喷妥钠、乙醚、氟烷、甲氧氟烷全麻下如有二氧化碳蓄积，则血浆儿茶酚胺显著升高，同时刺激肾上腺皮质，使皮质醇浓度升高。
内分泌功能障碍病人的麻醉处理原则 对垂体功能减退病人的麻醉处理，如非急症手术，应作详细检查，以明确病因，进行必要的内分泌治疗，并注意水电解质平衡。此类病人生理功能已受影响，对麻醉药很敏感，吗啡、巴比妥类、氯丙嗪等宜慎用，在成年脑垂体功能减退症患者可导致昏迷，应禁用或慎用。大手术用全麻时最好施行浅麻醉，防止缺氧和二氧化碳蓄积，小手术时可以采取局麻或椎管内麻醉。本症心输出量减少，容易发生心功能不全和肺水肿，应注意输液速度和输液量。尿崩症病人于麻醉前1～2小时让病人尽量饮水，术中按尿量估计静脉输液量，术后可给适当剂量的皮质激素。
甲状腺功能亢进病人，为使手术麻醉中安全，应在手术前控制功能亢进，使之接近正常范围，并纠正其它并发症，防止甲亢危象的发生。甲状腺功能减退患者在术前尽可能进行甲状腺激素治疗，改善全身情况，此类病人对麻醉和手术耐受性极差，如术中发生昏迷，应注射三碘甲状腺原氨酸和氢可的松抢救，同时给氧、保暖、补液和升压药治疗。甲状旁腺功能亢进的治疗以手术为主，术前应给予低钙高磷饮食，术后应防止血钙降低。甲状旁腺功能减退较少见，多由于手术不慎将甲状旁腺切除或损伤，出现手足抽搐等症状。此类病人应补充钙，迅速提高血钙。
糖尿病手术病人，术前应了解糖尿病严重程度，检查血、尿糖，有无酮体及心血管、肾、神经系统、局部感染等并发症。并据上述情况和手术大小、急症手术或择期手术作麻醉前准备，以控制病情，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力。麻醉前血糖稳定在200mg/dl以下，无酮血症者，常能耐受手术，无需特殊处理。对于合并感染、甲亢、冠心病者则以保持尿糖微阳性而无酮体时为手术的适宜时机。对空腹血糖常在250mg/dl或以上并有酮血症史的重症，即使行急症手术也应争取在短时间内给予胰岛素治疗并纠正水电解质紊乱和酸血症。如病情须立即手术，则应按尿糖及酮体及输入葡萄糖量给予胰岛素，并放置保留尿管，据术中尿糖、酮体变化，调整胰岛素及葡萄糖液量。重症糖尿病人术中均应严密观察血糖和尿糖，酮体的动态变化，防止发生酮血症或低血糖。胰岛细胞瘤等疾病引起胰岛素分泌过多，可发生低血糖症，一般血糖浓度在55mg/dl以下，出现神经精神症状，常误诊为精神病。此类病人术前准备和麻醉期间主要是防治低血糖，应反复测血糖。出现烦燥不安、神志不清等低血糖发作症状，立即纠正。近年在胰岛细胞瘤手术中，要求控制葡萄糖液的输注，以判断肿瘤是否彻底切除，根据临床经验，采取持续泵控匀速少量输注葡萄糖液，既可满足外科手术的要求又能防止术中发生低血糖。此类病人可伴发心动过速、心律失常、肥胖等，并注意肿瘤切除后高血糖的发生。
慢性肾上腺皮质功能减退（阿狄森病）病人对手术、麻醉、创伤、感染等各种刺激的耐受性很差，术前对可疑病人，应据病史，症状及实验检查作出诊断，除病因治疗外，应给予皮质激素治疗，麻醉用药量宜少，据不同的手术选用对肾上腺皮质功能影响小的麻醉方法，麻醉过程及术后应注意发生急性肾上腺皮质功能减退危象。急性肾上腺皮质功能减退系由于出血、感染、血栓等引起肾上腺皮质破坏或因肾上腺切除，长期大剂量进行肾上腺皮质激素治疗； 原有慢性肾上腺皮质功能减退，手术创伤等诱发。术前检查证实有肾上腺皮质功能减退或术前六个月内行皮质激素治疗超过一个月，近期内连续应用激素超过一周时间以及施行肾上腺、垂体手术的病人，一般主张在麻醉前适当补充肾上腺皮质激素，以防止发生急性肾上腺皮质功能减退。手术麻醉过程中凡遇有原因不明的低血压，无明显出血或输液不足的持续低血压，紫绀、高热、腹痛、昏迷无明显的原因时，应疑及发生本病的可能。救治包括激素，补液，抗休克，控制感染，给氧等综合疗法。
总之，对这类病人首先判明有无内分泌功能障碍，是内分泌腺体本身疾病还是继发于其他系统的疾病，有无因手术麻醉引起各种内分泌功能的障碍。内分泌功能异常主要表现在两方面，即功能亢进和功能减退。前者主要采取手术放射或药物治疗，要善于利用各种内分泌腺之间的相互反馈作用和神经内分泌调节作用，采用某些激素或化学药物进行治疗。麻醉药物（包括辅助药）及麻醉方法的选择应以不影响或抑制内分泌功能的亢进为原则。如因手术麻醉等因素诱发各种功能亢进的危象，应采取有效措施，积极处理。后者应于术前、术中或术后采用补充替代疗法，补给生理需要所缺少的激素，对于功能减退所伴发的其它系统并发症如水电解质紊乱、心血管功能障碍应对症治疗。