骨折切开复位内固定

切开复位是用手术暴露骨折部位，在直视下进行复位，大多同时作内固定的一种手术方法。切开复位的指征：骨折端之间有软组织嵌入，闭合复位失败者；骨折端相互嵌顿，闭合复位不满意者；关节内骨折需要正确复位者；需要作内固定者。
骨折切开复位内固定是在复位后，用金属内固定物维持复位的一种疗法。有两种置入方法： 在开放复位中置入；闭合复位后，在X线透视下插入，称“盲插法”。
内固定的指征：
❶骨折碎段的血液供应不良，需要牢固固定，才能促进愈合者，例如股骨颈骨折。
❷有移位的撕脱骨折，如髌骨横骨折。
❸有移位的关节内骨折，需要早期功能锻炼才能避免关节僵硬者，如股骨下端Y形髁间骨折。
❹有移位的骨骺分离，要求正确复位、骨折块紧密接触和牢固固定者，如肱骨外髁骨骺骨折分离。
❺合并血管或神经损伤的骨折，如断肢（指）再植。
❻多发骨折，为了便于病人活动，预防严重并发症，可选1～2处骨折作内固定。
切开复位与内固定的缺点：
❶广泛剥离骨膜可影响骨折段血供和骨折愈合。
❷有肌肉、肌腱、血管、神经等损伤和粘连的可能。
❸有创口感染形成骨髓炎，影响骨折愈合的可能。
❹手术创伤和失血。
❺内固定物的材料与式样，以及手术器械的要求较高。
❻多数骨折经内固定后，仍须加用外固定。
❼骨折愈合后，尚须再次手术，取去内固定物。
内固定物的材料要求： 抗酸抗碱，无磁性，有较高的机械强度，长期使用不老化，不发生疲劳折断。目前常用的有三种金属：
❶铬镍不锈钢。其缺点为：机械强度较弱，对弱酸、弱碱的抗腐蚀性能较差，有微弱磁性，少数病人对铬、镍过敏。
❷钴基合金。其优点是对人体组织的相容性极好，机械强度特高，但价格昂贵，内含钴、铬对少数病人有过敏反应。
❸钛基合金。常用的有工业纯钛和钛铝钒合金，其优点同钴基合金，并且质较轻。
使用金属内固定物时应注意： 使用一件以上的金属内固定物时，其成分必须相同，否则可因电位差发生电解腐蚀，使内固定物容易折断，或因机械强度不同，弱者折断。内固定物要求有高度光洁度。表面粗糙或有损坏者，可形成微电池引起电解腐蚀。内固定物不宜折弯变形，否则将损坏内部结构，降低机械强度，或发生应力微电池，在金属内部发生电解腐蚀。
常用内固定方式及内固定物的种类：
(1)钢丝内固定： 适用于髌骨、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折。也可与钢针或髓内针或接骨板联合使用(图1)。
(2) 螺丝钉内固定： 一些骨折或脱位可单用螺丝钉固定，例如股骨颈骨折、下胫腓关节分离。螺丝钉有通用螺丝钉和加压螺丝钉两种。前者为普通螺纹的自攻螺丝钉。后者是螺头无螺纹、直径较细，而螺端的螺牙较宽的一种特制螺丝钉，旋入时可将骨折段逐渐压紧，因此须用垫圈防止螺头陷入骨内(图2)。旋入螺丝钉前，须用钻头先在预定点钻一骨洞，以免坚硬的骨质损坏螺牙。钻头的粗细对牢固固定极为重要。原则上，如用于松质骨，钻头直径只需略粗于螺丝钉的内腔；如用于固定密质骨，钻头直径须与螺丝钉的外径相等。

图1 钢丝内固定

a. 尺骨鹰嘴骨折 b. 股骨干粉碎骨折，钢丝与髓内针联合固定

图2 加压螺丝钉内固定

a.股骨颈骨折，加压螺丝钉固定 b. 加压螺丝钉 c. 垫圈

(3)接骨板与螺丝钉内固定： 一般用于固定长骨干骨折，但也有特制的小接骨板用以固定掌骨和指骨骨折；有与三刃钉联合使用，固定股骨转子部骨折；有用两块特制的接骨板固定脊椎骨折，也有制成“L”形接骨板固定股骨髁上骨折(图3)。
接骨板又可分为：
❶通用接骨板，如直板等(图4)，均由不锈钢制成。使用目的仅将骨折固定，其长度须为骨折部位骨干直径的5倍，用于股骨者须有6～8孔，胫骨4～6孔，肱、桡、尺骨4孔。
❷带槽接骨板。使用目的是消除骨折的旋转和成角活动，但容许断端之间有持续的相嵌压缩活动，以促进骨折愈合。但此接骨板并不牢固，也不能达到压缩目的，故已为加压接骨板代替。
❸加压接骨板。瑞士骨折内固定研究协会A.O.创造的A.O.加压接骨板的形式与通用接骨板基本相同，仅在一个端的洞壁上有一可供加压器钩住的小洞。先用螺丝钉将接骨板固定于一侧骨折段上，再将加压器固定于另一骨折段上，钩住接骨板，拧紧加压器，使骨折断端紧紧压缩。然后将接骨板固定于骨折处，使断端之间维持压缩力，以消除断端上的坏死骨组织吸收后所遗下的间隙(图5)。但此种接骨板需要很长切口，才能置入加压器。为了避免此缺点，又有Hirschhorn加压接骨板的设计。后述的接骨板是从板上的一个槽中加压，因此可以缩短切口长度。
❹动力性加压接骨板(DCP)，这是一种利用特制螺丝钉帽下的斜面和接骨板钉洞的“错配”(Mis-mating)关系而设计的加压接骨板。拧上螺丝钉时，可使断端自动压缩，维持高压。原设计者认为用钴基或钛基合金制成的这种加压钢板手术后可不用外固定而能正常使用伤肢。但实践证明，骨折愈合并不能因此而加速。长期高压内固定反可发生局部骨萎缩，取去接骨板后需用外固定保护，否则可发生骨折。手术并发症相当多见。因此，对加压接骨板的应用还很不一致。

图3 “L”形接骨板固定

图4 通用接骨板

图5 A.O.加压接骨板

a. 拧紧加压器，使骨端加压 b. 固定后

(4)骨圆针内固定： 骨圆针直径在1.5mm以内者称克氏(Kirschner)针，在1.5mm以上者称斯氏(Stei-nmann)针。开始时主要用于骨牵引，但逐渐发展到作为内固定的器材，用于固定指、掌、跖、胫骨内踝、肱骨髁、尺、桡、肱骨颈、股骨颈等骨的骨折(图6)，还可用其制成骑缝钉(staple)，固定干骺端骨折，或用于距下三关节融合术的内固定。
(5)三刃钉内固定： 这是治疗股骨颈骨折的有效疗法，不论有无移位或那种类型；都适于用三刃钉固定(图7)。它的优点很多，如接触面积大、体积小、破坏骨质少而固定较牢；三刃形式的抗弯抗折强度很高，又可防止旋转，能有效地固定骨折，术后可不用外固定，起坐活动，三刃钉在X线透视下可用“盲插”法插入，并不需要切开骨折部位，对股骨头和颈的血供损害极小； 横向的骨折线髋部肌肉的张力和收缩使骨折段沿着三刃钉相嵌，而不发生其它方面的活动，对骨折愈合有利。

图6 骨圆针内固定

a.掌骨骨折 b.股骨颈骨折 c. 骑缝钉固定跗间关节融合术

治疗股骨颈骨折的其它内固定物很多。除三刃钉外，尚有加压螺丝钉。

图7 三刃钉

(6)截骨钉板内固定： 为了矫正畸形，改变力线，改善功能，解除疼痛，四肢、骨盆和脊柱都可作截骨术。截骨后，常需作内固定，有的可用通用的内固定物，有的因截骨部外形特殊，需用特制的接骨板固定。

图8 非加压钉板

a. 锯齿端制转板固定 b. 可调节式鹅颈钉 c. 固定式鹅颈钉

图9 加压截骨钉板

a. A.O.直角叶板 b. 加压 c. 固定后

以股骨近端截骨术为例，钉板的式样很多，可分加压和非加压两大类。常用
❶非加压钉板(图8)，有V形截骨板(jewett plate)；锯齿端制转板；Blount叶板；可调节式鹅颈钉(McLaughlin nail); 固定式鹅颈钉(Neufi-eld钉)等。
❷加压截骨钉板(图9)，以Muller设计的A.O.直角叶板(A.O.right-angled blade plate)较为理想，其优点可以正确截骨，保留肢体长度，有效地固定截骨的骨段，术后可不用或短期使用外固定，病人可早期起床活动，避免肺部和泌尿系等并发症，在加压固定下截骨部愈合较快。
(7)骨螺栓固定： 骨螺栓是用较粗的骨圆针制成，全长都有螺纹，贯穿骨折块后，拧上螺帽，可将骨块相互压紧，牢固地维持复位(图10)。骨螺栓内固定适应于胫骨外髁粉碎性塌陷骨折，以及有明显移位的股骨和肱骨髁间骨折等需要正确复位和早期锻炼的骨折。对股骨和肱骨髁间骨折，尚可用Knowles钉固定(图11)。由于Knowles钉较骨螺栓粗，常可不作切开复位，而利用Knowles钉撬拨，在闭合复位后，继续将钉拧入，固定对侧碎片。如仍不够牢固，又可与接骨板联合使用。
(8)髓内针固定： 即用金属长针在髓腔内固定管状骨干骨折的一种手术方法。如器材确当，方法正确，可以牢固地固定骨折，术后可不用外固定，即可早日功能锻炼，达到促进骨折愈合，早日恢复伤肢功能和避免长期外固定所引起的并发症。
髓内针固定的指征和禁忌： 髓内针固定是利用针的一端卡在进针部位的骨端上，而针干卡住髓腔峡部，从而使骨端与峡部之间的骨折获得固定。如为骨干峡部骨折，则固定点主要在狭长的峡部，骨折固定后，要求能防止骨折的旋转、侧向和成角活动，但仍能有断端之间的相压活动。因此最适于作髓内针固定者为
❶股骨干上1/3骨折，其次为中1/3，而不适用于下1/3。对后者，须用特制的髓内针(如Zickel针，1977)，从股骨两髁侧方进入，向近端插入，固定峡部。
❷合并桡骨小头脱位的尺骨干上1/3骨折，即Monteggia骨折。
❸掌、跖、指骨的多处骨折。
❹上述骨折的不连接，可在髓内针固定后，加作松质骨植骨。
❺上述骨的病理骨折。
本手术禁用于18岁以下的少年儿童，因为长骨两端均有骨骺，损伤后可影响骨骺发育。一般不用于急症，也不同时作两侧肢体的髓内针固定。病人一般健康不佳者禁作此术。

图10 骨螺栓固定

图11 Knowles钉固定

a. 股骨髁骨折 b.股骨下端“T”形骨折

髓内针的种类：随Kuntscher应用医用不锈钢制成的髓内针于临床以来，各种式样的髓内针大量问世。以针的横断面而言，有V形、梅花形、三角形(sage针)、方形(marek针)、菱形 (hansen-street针)、三刃形(lottes针)、圆形(Kirschner,steinmann,knowles针)等。一般为直针，适用于股骨、尺骨；但也有预先制成弯形，并有一定弹性(sage针)，以适合略有弯度的桡骨和针道略弯的胫骨与肱骨。目前，又有加压髓内针的设计。所有髓内针都由镍铬系不锈钢制成，都须有足够的机械强度，维持骨折复位。在长期使用中不弯曲、不折断。
髓内针固定法：
❶闭合插针法，也称盲插法或顺插法。其特点为不切开暴露骨折，而在X线透视协助下进行闭合复位和插针。其优点为不增加骨外膜的损伤，对骨折愈合有利。其缺点为需要良好的X线设备和较高的技术条件。
❷切开插针法，也称逆插法。其特点为切开显露骨折，在直视下从骨折段之一的髓腔内先逆行插入一根髓内针，在骨端部穿出，待针端与骨折端相齐时，进行复位，然后将露在骨端外的髓内针顺行插入另一骨折段的髓腔，以固定骨折。此法优点为复位与插针较易，但切开复位将损伤骨外膜，对愈合不利。
手术原则： 以股骨干为例，术前须选择好适当长度和宽度的髓内针。针的长度以健侧大转子至内收肌结节上缘之间的距离减去2cm为度。针的宽度用已知宽度的髓内针置于髓腔峡部同一水平摄取X线片后，按放大比例计算而得。髓腔扩大器的直径要小于髓内针0.4mm。手术时要多准备几根髓内针，选定的针稍长、短、粗、细各一根。准备好必要的手术器械，包括击入器、拔出器、手摇钻、髓腔扩大器、钢锯等。作顺插法时，须有一架床旁X线机核对复位和插针方向，如能在电视荧光机下手术则更为方便。病人置于万能骨折台上，先作准确复位。通过大转子上方的小切口，在大转子与股骨颈之间钻入一根导针，进入股骨干髓腔，超越骨折。沿着导针，由小到大用髓腔扩大器扩大髓腔，至预测的直径为止。然后轻轻击入髓内针，但须注意，每击一下，针应前进。如不能进，不可继续猛击，要更换方向或换一稍细的髓内针再击入。如用猛力击入，则骨干有劈裂可能。有时卡在皮质骨内，进退两难，唯一办法是将露在骨外的钢针锯去，中止手术。如能顺利进入，只留针尾1～2cm于骨外，骨折须牢固固定。作逆插法时，则不需用骨折台复位。通过股骨后外侧切口显露骨折，远、近两段的断端，但要尽量减少骨膜剥离。可用髓内针直接试测针的直径是否合宜。如有髓腔畸形，可用髓腔扩大器扩大。由于切开复位已剥离骨外膜，要尽量避免使用髓腔扩大器，以免发生不愈合等并发症。从近侧段的髓腔内插入一根导针，在股骨大转子与股骨颈之间钻出。然后沿着导针，逆行击入髓内针，并穿出皮肤。待针端与骨折相齐时，进行复位，再将髓内针顺行击入远侧段的髓腔。击针的注意事项与前同。术后处理视患肢的肌力强弱和髓内针的质量与设计以及固定的牢固程度而定。如为青壮年，大腿肌肉强而有力，术后最好用外固定3～4周。一般用托马斯架支托7～10天，早日进行股四头肌锻炼，四周后扶双拐起床作不负重活动。
髓内针固定术可能发生的并发症：
❶脂肪栓塞。由于髓腔内脂肪组织丰富，击入髓内针时，髓腔内压力增高，容易发生脂肪栓塞，尤以实心钢针更易。
❷流血、休克、血肿形成和感染。髓腔的血供丰富，髓内插针将破坏很多血管，如作切开复位，更有髓外流血，加上手术创伤，常可发生术中休克。如不注意止血（例如股深动脉的穿支），常可发生手术部位的血肿继发感染。感染的其它原因有术中污染和操作粗暴等。感染后，髓内针即成异物，感染可长期不愈，但若拔去髓内针将成严重畸形和骨折不愈合。
❸弯针和断针。这与针的质量与设计、肌力强弱、过早负重等因素有关。用于股骨的Kuntscher针，其开口方向面向前外侧者较少弯针和断针。
❹骨折迟缓愈合和不愈合。这与广泛剥离骨外膜和损伤骨内膜有关，也与用针不当，骨折部位仍有旋转、侧向和成角活动有关。
❺关节损害。肱骨干骨折髓内针固定者，其针尾可刺激肩袖、三角肌及三角肌下滑囊，影响肩的活动。股骨髓内针针尾过长者可刺激周围组织，形成创伤性滑囊炎。通过膝关节插针，以固定股骨干或胫骨干骨折是不允许的，因为对关节的损害太大，并发症更多。
(9) Rush钢针内固定： 1937年Rush开始采用髓内针固定股骨骨折，还设计一种圆钢针作股骨髓腔内的动力性固定。此钢针系用适当韧性和弹性的特制钢材制成，是圆形并略弯曲，直径为6mm。此内固定法适用于股骨干髁部骨折，不适用于老年人股骨粗隆下骨折。用Rush钢针作内固定时，在股骨大转子处作一小切口，按闭合穿针法将钢针插入骨髓腔，完成骨折的三点固定。必要时也可在骨折部位再作一手术切口，整复骨折移位。股骨中段骨折用此钢针作内固定时，针的两端分别与骨附着，钢针中段的弯凸抵住骨髓腔的内侧皮质骨，形成内固定的三个着力点，对抗股内收肌的牵拉力，获得骨折的坚强内固定和迅速愈合； 股骨中下段骨折尚需由股骨内髁穿入另一钢针，加强内固定；股骨粗隆下骨折应将钢针上端弯曲呈U形； 股骨下段和髁部骨折则需用双钢针内固定(图12)。此手术的常见并发症为钢针变位和骨折片移动，表示内固定不够坚强。多数作者认为此法不易控制股骨骨折的严重应力。

图12 Rush钢针内固定

a.股骨中段骨折 b.股骨中下段骨折 c.股骨粗隆下骨折 d.股骨下段粉碎骨折