骨伤科危候

骨伤科危候是指由于外力作用或病邪造成危及患者生命的证候。亦称逆证(《灵枢》)、死候 (《肘后救卒方》)、不治证(《世医得效方》)等。早在春秋战国时期以前，对危候已有所认识，如《灵枢》已有从瞳孔变化来判断伤情的顺逆的方法。晋代葛洪、王叔和及隋代巢元方等对危候的论述较为深入。《洗冤集录》记载了人身致死的要害部位，《世医得效方》则提出了“十不治症”。随着医学的发展，后世对危候病因病机的认识逐渐加深，并总结了诊断和早期处理、抢救的经验。对危候若能及时诊断，积极进行抢救，是可以降低死亡率，使患者化险为夷的。
脏腑损伤 头部、胸部和腹部损伤，严重者常可致五脏六腑遭受损伤，尤其是内脏破裂，往往可使患者危在旦夕。头为诸阳之会，若头部外伤并有颅内血肿或脑实质损伤者，随时可危及患者生命。《肘后救卒方》云：“凡金疮伤天窻眉角脑户，……此皆是死处，不可治也。又破脑出血而不能言语，戴眼直视，咽中沸声，口急唾出，两手妄举，亦皆死候。”若胸、腹部开放性损伤及肋骨骨折、骨盆骨折严重者常可致气胸、血胸或内脏损伤等严重损伤，迅速出现喘促、烦闷、面色苍白、紫绀、冷汗、血压下降，腹部剧痛拒按、咳血、尿血、便血等症候，而危及患者生命。如《肘后救卒方》云：“伤“两乳上下心，鸠尾小肠，及五脏六腑腧，此皆是死处。”《诸病源候论·金疮病诸候》也对胸、腹部损伤有较详细的论述，该书云：“夫被金刃所伤，……攒毛小腹，尿从疮出，气如贲豚，……如是者多凶少愈。”指出了下腹部损伤可出现膀胱破裂危候。《世医得效方·正骨兼金镞科 》云：“攧扑损伤，或被伤入于肺，虽未即死，二七难过。左胁下伤透内者；肠伤断一半可医，全断不可治； 小腹下伤内者； ……皆不必用药。”指出了胸腹部损伤，如肺损伤、脾损伤（左胁下伤透内）、肠断裂、膀胱破裂等脏腑损伤，均可出现危候。
血脉损伤 凡大的血脉损伤，不管是大动脉还是大静脉损伤，若处理不及时，均可致大量失血而造成血脱。《肘后救卒方》指出： 若金疮伤“臂里跳脉，髀内阴股”则可危及生命。《诸病源候论·金疮内漏候》云：“凡金疮通内，血多内漏，若腹胀满，两胁胀不能食者死。”指出了腹部损伤若伤及腹腔内大血脉可致内出血，严重者可出现危候。明代《仙传外科集验方》亦云：“金疮重者，筋断脉绝，血尽人亡。”大血脉损伤，不论是外出血或是内出血，若亡血过多，则气随血脱，出现面色苍白，口唇发绀，烦躁不安，脉细数无力，继而精神萎靡，表情淡漠，四肢厥冷，血压下降，脉微细欲绝，而危及患者生命。
颈椎骨折脱位 颈椎骨折脱位，若移位严重，可损伤脊髓，常可致高位截瘫，甚至死亡。如《伤科补要》云：“天柱骨断，额冷脉绝者，死。”故对颈椎骨折脱位，必须妥善处理。
邪毒内攻 各种开放性损伤，若污染伤口清创不彻底，邪毒可从伤口侵入，蕴而化热，变化作脓，或附骨痈疽，热毒炽盛，严重者均可致邪毒内攻，使邪毒扩散全身，而形成走黄、内陷，而危及患者生命。如《诸病源候论·金疮成痈肿候》云：“夫金疮……血脉劳者，变化作脓，……荣卫不通，留结为痈，昼夜不卧，语言不同，碎骨不去，其人必凶。”“脓血不绝，不绝者，不得安，诸中伤人神，十死一生。”又如《刘涓子鬼遗方》云：“骨疽脓出不可止，壮热，碎骨，六十日死。”因此，对开放性损伤及附骨痈疽，必须控制感染，预防邪毒内攻。
瘀浊内攻 由于严重骨折、内伤及挤压伤等，瘀血内停，严重者可致瘀浊内攻脏腑。若内攻心、肺、肾，可出现昏迷、呼吸困难、尿少或尿闭等急重危候。如《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》云：“有损伤瘀血攻心，不能言语者”，“亦有血迷心窍，而致昏沉不知人事者。”故对严重损伤，早期必须根据情况，予以活血祛瘀，使气血循行通畅，防止瘀浊内攻。
破伤风 开放性损伤，若风邪从伤口侵入，可合并破伤风。在马王堆汉墓出土的《五十二病方》 已有“伤痉”（破伤风）的记载《诸病源候论·金疮中风痉候》则对此病的症状及其严重性作出较详细的描述：“痉者脊背强直，口噤不能言也。”又云：“夫金疮痉者，……其状口急背直，摇头马鸣，腰为反折，须臾大发，气息如绝，汗出如雨，不及时救者皆死。”破伤风是开放性损伤的严重并发症之一，死亡率较高。故对开放性损伤，必须进行彻底清创，清除伤口内异物，预防破伤风的发生。
对骨伤科危候的诊断，应注意了解患者受伤的部位，损伤的程度、伤后出血多少、伤口污染情况和邪毒感染程度，同时要重视脉象和瞳孔变化。眼睛是五脏六腑的精气所养，它的变化反映五脏六腑的气血盛衰。瞳孔大小变化不定，过分散大或缩小都是危候之象。如《灵枢·玉版》云：“以为伤者，其白眼青，黑眼小，是一逆也。”《伤科补要》亦云：“重伤后，气出不收，眼开者，不治，口如鱼嘴吹沫缠风者不治。”伤后患者脉证合者为顺，脉证不合者为逆，逆证多是危候的表现。晋代王叔和在《脉经·诊百病死生诀》中云：“从高顿仆，内有血，腹胀满，其脉坚强者生，小弱者死。”又指出失血和脉象之间的关系以判别病情顺逆，其云：“金疮血出太多，其脉虚细者生，数实大者死，……金疮出血，脉沉小者生，浮大者死，……斫疮出血，一二石，脉来大，二十日死。”
骨伤科危候，必须早期辨证诊断，否则将会延误病情，使病势加重，危及患者生命。特别是对于闭合性内脏损伤或严重的挤压伤等患者，危候将要出现或刚刚出现时，临床表现常不甚明显，有时较难辨认。如能对发生危候的可能性有足够的警惕，注意进行密切观察，危候是可以早期发现和及时采取措施予以抢救，使之转危为安。