骨与关节结核bone and joint tuberculosis

系全身性结核病在骨与关节部位的局部表现。病理表现为骨与关节处慢性炎性破坏性改变。病人全身症状可轻微，或低热、盗汗、食欲不振、消瘦等；局部疼痛、肿胀、功能障碍、有寒性脓肿等。X线拍片或脓肿检查病原菌可确诊。治疗：全身应用抗结核药物；增强机体抗病力；适当保护局部；化脓后需手术治疗。

骨与关节结核

骨与关节结核是继发病变，约80%以上的原发病灶在肺和胸膜。原发病灶中的结核杆菌一般是通过血流到达骨与关节，并引起发病（血源性感染）；少数由邻近结核病灶蔓延而来，如胸膜纵隔淋巴结结核可侵犯邻近的肋骨、胸骨或胸椎。
解放前，我国肺结核病人的病死率高达每年230人/10万人之多。解放后，由于劳动人民卫生和营养条件的改善，和贯彻“预防为主”的方针，1982年每年病死率已下降到10人/10万人，在解放初期，我国的骨关节结核病人很多。近年来，由于肺结核已得到较好控制，骨关节结核病人也在逐年减少，但在气候寒冷和经济发展比较缓慢的地区还比较常见。
本病好发于10岁以下的儿童和青壮年。受累部位以脊柱最多，约占全部病例的一半左右，其次是膝关节和髋关节、肘关节。本病不但病期漫长，其疗程以年计，而且容易破坏关节和骨骺。如诊断和治疗不及时，常可影响病儿发育并造成严重残废。因而对诊断和治疗仍必须给予足够的重视。
病理 关节主要由骨端松质骨、关节软骨和关节滑膜三种组织构成。关节结核多由单纯的骨端松质骨结核或单纯滑膜结核开始，是谓单纯结核。结核病变如在此阶段内治愈，关节功能多不受影响。骨端松质骨病变继续发展，脓液可破坏关节软骨而进入关节腔内。这时构成关节的三种成分都已感染结核病变，就叫作全关节结核。同样，滑膜结核的肉芽组织也可腐蚀关节软骨和松质骨，使构成关节的三种组织都被累及，因此，也叫作全关节结核。在全关节结核中，关节软骨的破坏少于1/3的，病变治愈后，大部分的关节功能可以保留。此种关节结核就叫作早期全关节结核。关节软骨面的破坏多于1/3的，病变治愈后，关节功能将大部丧失，此种关节结核就叫作晚期全关节结核。关节结核的这个分期在临床上非常重要，它是以方先之教授为首的天津骨科工作者多年临床实践的结晶。不但能帮助判断关节结核的预后，选择合适的治疗方法，而且指出提高治疗质量的方向。病灶内的脓液增多后，脓液可向体外或空腔脏器如肺、胸腔、腹腔、肠管或膀胱穿破。这时体外或空腔脏器内的化脓菌即将进入骨关节病灶内，形成包括结核杆菌在内的多种细菌的混合感染。这时窦道排脓增加，病人体温升高，全身中毒症状加剧。脊髓位于椎体后方的椎管内。椎体或椎弓结核所产生的脓液、肉芽、干酪样物质、坏死间盘或死骨均可压迫脊髓造成截瘫。病理性骨折、脱位和各种关节畸形均可见于晚期病变。
临床表现 发病多缓慢而隐匿，呈急性发病的比较少见。初起时病人常有低热、倦怠、食欲减退、体重减轻。局部肿胀在位置表浅的关节较易发现。在开始时疼痛与关节功能受限多比较轻微，但儿童病人常有夜啼现象。稍晚，在病灶附近或其下垂部位可发现寒性脓肿。脓肿破溃后形成窦道，经窦道口不断地流出米汤样脓液、干酪样碎块或死骨碎片。如脓肿向空腔脏器穿破则病人可咳出、经大便排出或尿出脓样物质。晚期可见关节畸形和强直。
实验室检查多数病人血沉增快、白细胞正常或稍多和轻度贫血，合并混合感染者白细胞明显增多。
X线检查单纯骨结核可见骨端松质骨破坏或死骨形成，单纯滑膜结核可见局部骨质疏松及滑膜肿胀，全关节结核可见软骨下骨板有不同程度破坏。
诊断与鉴别诊断 结核病接触史和患病史以及现存结核病变对本病的诊断非常重要。再根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，大多数病例都能作出比较正确的诊断。确诊须靠细菌学和病理学检查，单纯滑膜结核更是如此。本病应与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎和骨肿瘤鉴别。
防治 由于本病是继发病变，预防的关键在于对原发的肺或肠结核的防治，以降低骨与关节结核的发病率。对于已形成的骨关节病变则应贯彻早诊早治的原则，以便缩短疗程，减少残废并降低复发率。
休息和营养可以增强机体战胜疾病的能力。对于关节肿痛严重者可给予适当的局部制动，如牵引、石膏、支架等。严重贫血者可给予间断输血。抗结核药的使用非常重要。一般病人可先给异烟肼和链霉素。成年病人异烟肼为每日300mg，分3次口服。链霉素为每日或隔日1g，肌内注射。对氨柳酸(PAS)为每日8～10g，分4次口服。后者因胃肠刺激作用明显，病人常不能耐受，故目前已较少使用。利福平和乙胺丁醇的疗效也很好，可以配合使用。卡那霉素、卷须霉素、吡嗪酰胺等还有一定的适应证。氨硫脲、硫异烟胺、紫霉素、环丝氨酸等或因疗效较差，或因毒副作用较多，或二者兼备，目前已不常用。由于骨关节结核的病程漫长、病灶局部血运差，药物不易渗入，因而用药时间不宜过短，中等关节(膝、肘等)需连续用药1年左右，大关节(脊柱、髋等)需2年左右。除全身用药外，对早期滑膜结核还可进行关节内注射治疗，疗效也很好。每周注射一次，3个月为一疗程。成人中等关节每次注射异烟肼200mg，链霉素1g，儿童或小关节酌减。链霉素对关节刺激性较大，注射后关节肿痛较著者可减量或暂停使用。混合感染者应加用广谱高效或敏感抗生素。
手术治疗有病灶外植骨融合术、关节切除术、截骨术、融合术、病灶清除术和脊髓减压术等。病灶清除术是在抗结核药的支持下，直接进入病灶，清除病灶内的死骨、坏死软骨、脓肿、肉芽和干酪样坏死物质。如为关节结核尚须切除增殖肥厚的滑膜组织。病灶清除疗法我国方先之教授最先倡用，国内广泛应用后，目前四肢关节结核的治愈率已超过95%，多数早期病例的关节功能得到保留；单纯脊柱结核的治愈率已达到95%左右； 脊柱结核合并截瘫的治愈率已达到90%左右。

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骨与关节结核

结核菌侵入骨或关节内，在其中发育繁殖，并造成一系列的病理改变，即称为骨或关节结核病。绝大多数的骨或关节结核都是继发病变，结核菌一般由原发病灶通过血流到达骨或关节，少数通过淋巴系统，个别病变由邻近结核病灶蔓延腐蚀所致。80%的原发病灶在肺，其余在消化道和淋巴结。解放前，患本病的病人很多。解放后，其发病率随着儿童保健工作的重视、人民卫生和健康情况的改善而逐年降低。
病理 病理改变表现以下几方面： (1)骨结核： 按骨的致密程度可分为松质骨（或称海绵骨）和密质骨（或称皮质骨）。松质骨结核可分为中心型和边缘型两种。中心型结核以浸润及坏死为主，坏死骨组织游离后形成死骨，死骨吸收后遗留骨空洞；边缘型结核不易形成大块死骨，小块死骨也常被吸收，故仅形成局限性骨质缺损。密质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。所生脓液沿Volkmann管汇流到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜形成新骨。脓液多次外溢，将骨膜多次掀起，则新骨呈葱皮样外观。
管状骨干骺部具有松质骨和密质骨两种成分，因而该处病变也同时具有两种病变的特点。
(2)滑膜结核：滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内面。滑膜感染结核后则滑膜肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗液增加。滑液内凝固的纤维蛋白块经关节或肌腱的滑动作用可模造成瓜子仁样、白色、有光泽的米粒体。晚期滑膜增生肥厚。
(3)全关节结核： 关节主要由骨端松质骨、关节软骨面和滑膜三种组织构成。软骨本身血运很少，因而血原性软骨结核极少见。骨端松质骨与滑膜同时感染的也颇少见。因此，最早的关节结核都是单纯骨结核或单纯滑膜结核。此期病变就称为单纯结核阶段。单纯结核进一步发展，滑膜结核的肉芽组织可侵入关节软骨面的上、下方，使其坏死脱落，并破坏骨端松质骨。骨端松质骨结核的脓液亦可穿破关节软骨面进入关节腔，累及滑膜组织。两种单纯病变的发展结果相同，即构成关节的三种组织都被累及，就称为全关节结核。此期病变也就称为全关节结核阶段。软骨面小部分被破坏，如病变及时停止，再经过积极的功能锻炼，尚能保存大部分关节功能。此期病变就称为早期全关节结核阶段。如软骨面大部分被破坏，则关节活动的基础丧失，病变虽然停止，关节功能将大部分丧失，甚至发生纤维性或骨性强直。此期病变就叫做晚期全关节结核阶段。

骨与关节结核的病理类型、发展阶段

临床表现 骨与关节结核是慢性病，故发病多甚隐渐，呈急性发病的比较少见。初起时病人常有低热、倦怠、食欲减退和体重减轻。局部疼痛开始时多不剧烈，当病程进展时儿童常有夜啼。关节功能障碍和肌肉萎缩早期多不明显，必须和健侧对比，才能发现；晚期则功能受限明显，甚至发生关节畸形或强直。在位置表浅的膝、踝、肘、腕等关节，关节肿胀容易被发现，而位置较深的肩、髋关节和脊柱则不易被发现。局部压痛一般也不明显。所属淋巴结有时肿大，甚至化脓溃破。稍晚，在病灶附近或较远部位可发现寒性脓肿，脓肿破溃后流出米汤样脓液、干酪样坏死碎块及细碎的死骨。脓肿也可向空腔脏器如食管、肺、肠管或膀胱内穿破，形成内瘘。病灶发生混合感染则窦道排脓增加，体温升高，中毒症状加剧。
实验室检查 在病的活动期，血沉多增快，白细胞正常或稍多，常有轻度贫血。混合感染则白细胞明显增多。脓液培养在未经治疗者结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右。病理检查常发现典型病变。
X线检查对本病非常重要。松质骨中心型结核早期可见局部骨小梁模糊是谓磨砂玻璃样改变，稍晚可见死骨游离，死骨一般呈椭圆形，密度比周围骨质稍高。死骨吸收后可见骨空洞，洞壁骨质稍致密(图1)。松质骨边缘型结核可见局限性溶骨性破坏，局部多无死骨或仅有细碎死骨，缺损边缘稍致密。密质骨结核可见髓腔内溶骨性破坏和骨膜新骨形成(图2)。干骺部结核则兼备松质骨和密质骨结核的特点(图3)。长期混合感染则骨质明显硬化。单纯滑膜结核仅见骨质疏松和局部软组织肿脓。早期全关节结核除局部骨质疏松和软组织肿胀外，尚可见关节小部分模糊或破坏。晚期全关节结核则关节边缘大部分模糊、破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并脱位或畸形。除上述骨与关节改变外，有时尚能见到寒性脓肿影象，晚期脓肿可发生钙化。

图1 肩胛盂中心型骨结核可见溶骨性破坏及死骨

图2 尺骨干密质骨结核可见多处溶骨性破坏及骨膜新骨形成

图3 肱骨上端干骺部结核

肱骨上端外侧可见溶骨性破坏，死骨形成及葱皮样骨膜新骨

诊断 根据结核病接触史、患病史或现有结核病的发现对本病的诊断非常重要。根据病史、症状、体征、化验和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能做出比较正确的诊断。单纯滑膜结核有时须靠细菌学或病理学检查。在鉴别诊断方面，本病应与下列疾病鉴别：
(1) 类风湿性关节炎： 单纯滑膜结核有时不易与单关节的类风湿性关节炎鉴别，确诊往往要靠滑膜活检和关节液的细菌学检查。典型的类风湿性关节炎受累关节常为多数，而且好侵犯手、足小关节，尤其是掌指关节和近侧指间关节，而结核则很少侵犯多数关节，更少侵犯手、足小关节。
(2) 化脓性关节炎： 急性化脓性关节炎不易与结核混淆。但当关节结核呈急性发展，或化脓性关节炎采取亚急性或慢性经过时，二者就不易区别。病史、它处结核或化脓病灶的存在，及关节穿刺液的细菌学检查有助于鉴别。
(3) 化脓性骨髓炎： 急性化脓性骨髓炎发病急骤，全身和局部症状明显，稍晚X线片可见骨质广泛破坏，大块死骨及大量骨膜新骨形成，因而容易与结核鉴别。慢性化脓性骨髓炎无论发生在骨干、骨端或椎体，都不易与结核鉴别，确诊须靠细菌学和病理学检查。
(4) 骨肿瘤： 骨干结核应与尤文肉瘤鉴别。椎体中心型结核常须与网织细胞肉瘤和转移癌鉴别。一般椎体结核多在早期而侵犯椎间盘，使椎间隙狭窄或消失，据此常能与椎体肿瘤鉴别。掌指骨干结核须与内生软骨瘤鉴别。寒性脓肿有波动感，而肿瘤则比较硬韧，有实体感。鉴别除根据病人年龄、病史、临床特点、化验和X线检查外，常须作针穿吸取或切取活检。
治疗 分全身治疗与局部治疗： (1)全身治疗： 包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核药的使用。目前疗效较好而且经常使用的抗结核药有异烟肼、利福平、PAS、乙胺丁醇、卡那霉素等。疗效较差且较少使用有氨硫脲、硫异烟胺、紫霉素、圜丝氨酸、吡嗪酰胺、卷须霉素等。最近国外又趋向于将吡嗪酰胺与其他抗结核药合用，因该药对细胞内结核菌有效。此外，最近还有一些将thiaceta-zone与其它抗结核药合用的报道。为了避免耐药菌株的产生，以2～3种抗结核药同时使用为好。因骨与关节结核的治疗过程较长，用药时间不宜过短。膝、肘、腕、踝、手、足等中小关节结核可用药一年左右、肩、髋、骶髂、脊柱等大关节则应用药二年左右。
(2) 局部治疗： 包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药和手术治疗。手术治疗包括病灶清除术、脊髓减压术、滑膜切除术、关节融合术、截骨术、关节成形术等。在目前，因本病而需要截肢的已极为罕见。
病灶清除术是在抗结核药的控制下、通过不同的手术途径，显露病灶，并将其内容清除干净。经过国内、外近30年来的大量临床实践，证明本疗法在提高治愈率、缩短疗程、降低死亡率和病残率方面确实起了重要作用。自从抗结核药广泛应用于临床并推广了病灶清除疗法以来，本病的预后有了明显的改善。单纯脊柱结核的治愈率已达到90%左右，骶髂关节和四肢其他关节结核的治愈率也都达到95%以上。

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骨与关节结核

骨关节结核是全身结核的局部表现，小儿好发。病原菌是人型或牛型结核杆菌。95%原发病灶于肺部，由血行播散至骨、关节，少数由消化道结核、淋巴腺结核或胸膜结核播散造成。
结核杆菌首先于骨或滑膜繁殖，形成单纯骨与滑膜结核，此时关节功能受影响较轻。如病变继续发展，可形成全关节结核，使关节功能部分或全部消失（图）。全关节

骨关节结核病理发展示意图
(1)单纯骨结核 (1′)单纯滑膜结核 (2)由骨结核引
起的全关节结核 (2′)由滑膜结核引起的全关节结核
(3)单纯骨结核穿破皮肤形成窦道 (3′)全关节结核
穿破皮肤形成窦道

结核或单纯骨、滑膜结核形成窦道时，易发生继发感染，从而加重病情。膝、髋、肘、肩等关节易发生滑膜结核，受累关节肿大、关节内渗液混浊。病变继续发展，关节软骨受破坏，则成全关节结核，影响关节活动。长骨干结核较少见，以周围骨膜反应性新骨质增生为主。长管骨干骺端结核为松质骨结核，常位于边缘，以破坏为主，易破入关节内。手、足短管骨骨干结核，内部病灶呈干酪样坏死，外面骨膜有反应性新骨质增生，形成中空壁薄的梭状肿胀，称之为骨气臌。最常见的脊椎结核为松质骨结核，病灶区内的结核性肉芽组织，干酪样坏死组织，死骨及结核性脓液可于病灶附近出现，亦可沿肌肉或筋膜间隙流注至病灶远隔部位，称流注性冷脓肿。
早期症状可能不太明显，至病儿夜哭，有局部畸形时才引起注意。如得不到及时治疗，病程延长，病儿食欲不佳、低烧、盗汗、贫血、衰竭、关节发生脱位或半脱位。冷脓肿破溃后，形成慢性窦道，如继发感染，脓液多而粘稠，伤口反复不愈。
小儿骨、关节结核早期诊断十分困难，因早期症状不明显，常到病儿夜哭或出现骨、关节畸形才引起注意。因此，凡关节运动障碍或轻微疼痛持续两周以上，而无其他外伤原因者应考虑本病可能并拍摄患部X线片。如有可疑应先使病儿休息，定期摄X线片复查。至于典型病例，根据症状，X线片和化验室检查，诊断并不困难。
早期治疗甚为重要，应采取综合措施，重视全身及局部休息，给高能量营养，服用鱼肝油及维生素。抗痨药物的应用应坚持早期用药、长期用药、用足量与联合用药方法，发挥药物最大效力，防止产生耐药性。临床常用的第一线抗痨药物有链霉素、异烟肼与对氨基水杨酸钠。第二线抗痨药物有硫酸卡那霉素、氨硫脲、硫异烟胺等。较新抗痨药物有利福平、乙胺丁醇等。有的病儿可辅以手术清除病灶内病变组织，减少毒素对机体的影响，加速病灶的骨性愈合，保存关节活动功能。手术有病灶清除、植骨、畸形矫正等方法。病灶清除术适用于下列情况：
❶骨质破坏较明显，有死骨的单纯骨结核。
❷病程较久的关节滑膜结核。
❸脊柱结核有较大的冷脓肿或截瘫。
❹全关节结核有经久不愈的窦道。有下列情况者，应视为病灶清除术的禁忌症：
❶病情重，全身中毒症状明显。
❷有多处活动性结核。
❸病儿全身衰竭，不能耐受手术者。手术前应控制肺内与身体其他部位的活动性结核，经一定时期的抗痨药物治疗，全身情况良好方能耐受手术。