颞下颌关节紊乱综合征disturbance syndrome of temporomandibular joint

系口腔疾病中最常见的病征之一。患病率可达人群的20%以上。主要临床表现：下颌运动时关节处出现弹响或摩擦音，不同程度的咀嚼功能障碍，张口或闭口轻、中度受限等。发病原因是牙齿排列不齐，上下颌关系紊乱，上下颌骨的位置及大小不协调等错而致。治疗可用矫正器矫正错位牙与颌位关系，恢复肌肉的正常功能及髁突与关节盘的位置关系，效果满意。

颞下颌关节紊乱综合征disturbance syndrome of temporomandibular joint

系颞颌关节的常见病。好发于青壮年。病因较复杂，与精神因素、关系紊乱、单侧咀嚼、颞颌关节发育不对称及负荷过重等有关。主要临床表现为颞颌关节运动障碍，局部压痛，有弹响或杂音。应根据不同病因和类型进行综合治疗，如理疗、封闭、针刺疗法及调 等。必要时可手术治疗。

颞下颌关节紊乱综合征

关于本综合征的命名尚未统一。1934年首先由Costen报告，由于咬合紊乱，髁突后移，压迫邻近的神经和咽鼓管，引起颞下颌关节痛、弹响以及耳鸣、耳闷、眩晕等，称之为Costen综合征。1959年Schwartr曾总结有关此症的研究，称为疼痛-功能紊乱综合征，指颌关节疼痛、弹响、运动障碍等一套症状，颞下颌关节侧位仅见关节间隙改变，无骨质破坏。我国应用颞下颌关节紊乱综合征这名称。此综合征病因比较复杂，可分为全身性与局部性两方面。全身性患者常有急躁、易怒、精神紧张，失眠，肌腱反射亢进及肌肉跳动等症状；患者常伴有神经衰弱症状，如神经衰弱加重，关节病也加重。局部性患者可有颌关系紊乱，如牙尖早接触、锁颌、深复颌, 多数后牙缺失以及颌面过度磨耗所致垂直距离过低等；不良咀嚼习惯如单侧咀嚼，咀嚼侧髁状突经常作转动活动，而平衡侧经常作滑动运动，长期功能不协调，可影响两侧关节的发育和肌肉力量不平衡而致病；夜间磨牙，经常咀嚼硬食物，工作紧张时咬牙习惯等也与本病的发生有关。此外，两侧关节发育不对称，如关节结节较高侧髁状突滑动运动就比结节较低者受限，由此可造成下颌运动不协调，成为发病的潜在因素。其他如关节局部遭受意外损伤等。患者中女多于男约为3～4:1，年龄多在30岁左右。主要症状有关节弹响及疼痛，下颌运动受限，头痛、耳痛、肩颈部疼痛、头晕、耳鸣等。弹响的原因可以是髁状突后移位，髁状突活动度过大，关节盘移位，以及翼外肌功能失调等。弹响各自发生在开口初、开口末、开口中段，可偶发或恒定，侧方及前伸运动有时也有。杂音出现于器质破坏期，关节运动中出现摩擦音、破碎音。颞颌关节区疼痛可一侧或双侧，疼痛的原因可以是压迫耳颞神经引起，但多数认为是由于肌痉挛引起，当肌肉长期收缩，就会引起缺血，以致细胞代谢产物积聚不能及时排出。从而造成对肌腱膜内神经的刺激而发生疼痛。下颌运动异常包括开口度过大或过小，下颌偏斜或歪曲。正常成人开口度平均约3.7cm，相当于本人手指2、3、4指合并的高度。翼外肌功能亢进时，髁状突超过关节结节而发生半脱位可使开口度过大，关节盘后区损伤或咀嚼肌痉挛影响了髁状突正常滑动则出现开口度过小，翼外肌痉挛影响患侧正常滑动运动，则开口偏向患侧。关节盘移位形成下颌运动中的障碍，髁状突要绕过关节盘才能完成开口运动，称此为关节绞锁征。
除根据病史和临床表现外，X线检查有助于进一步诊断。本综合征较早期在颞颌关节侧位片上可见关节间隙的改变，如髁状突后移，前移，整个关节间隙狭窄或增宽。器质破坏期可见髁状突骨质破坏，少数关节结节后斜面也可有骨质破坏。颞颌关节造影可显示关节间隙内软组织的改变如关节盘移位、穿孔、关节盘附着松弛以及关节盘与髁状突运动不一致。
颞下颌关节紊乱综合征的发病因素比较复杂，治疗方法较多。治疗前应详细询问病史及仔细检查，力求找出病因，有精神心理症状者，可给以适当建议、劝告、消除疑虑，有时可得到良好效果，也可给予镇静药物。 对颌关系紊乱的，要调颌，纠正颌关系、 修复或正畸治疗去除颌障碍，恢复正常颌关系。 肌痉挛与疼痛的症状治疗中，应消除患者的思想顾虑，鼓励与医师合作。常用的疗法如下：
❶物理疗法，利用热效应促进局部血液循环，以改善关节功能，常用红外线照射双侧颞下颌关节区及咀嚼肌区，重症尚可加用使肌肉松弛的钙离子 (如15%的氯化钙)导入。这对表层肌肉如颞肌、嚼肌、颈部肌肉有效； 深部肌肉如翼肌则多采用微波及超声波。亦可用冷冻喷雾，关节及咀嚼肌区，阻断对神经的刺激通路而消除症状。常用氯乙烷喷雾法、喷雾时，患者应作有节律地开闭口运动，逐渐用力开口，直至喷雾区皮肤开始冻白，即可停止。喷雾应注意避开口鼻，防止喷入眼睛和耳道，避免造成皮肤冻伤。
❷药物疗法，肌内注射麻醉剂如2%普鲁卡因、利多卡因于疼痛区，阻断神经冲动传导，移除疼痛或口服肌肉松弛药物如安定。
❸生物反馈疗法，患者可从肌电反应（肌电生物反馈仪），看出在肌肉紧张时电压升高；肌肉松弛时数值可达零。从而找出松弛肌肉的有效方法与结果。下颌运动异常处理原则： 如关节盘后区损伤所致开口度过小，可用醋酸氢化可的松混悬液加入普鲁卡因注射于髁状突后方。其他激素如地塞米松、强的松龙也可应用。局部红外线照射和热敷也有一定效果。对翼外肌功能亢进所致开口度过大，主要是调整翼外肌功能，通常用0.5%普鲁卡因作翼外肌封闭。弹响杂音原因不明者，治疗效果常不显。翼外肌功能亢进所致弹响，可作翼外肌封闭疗法。 髁状突后移，关节盘前移所致弹响，宜选用颌垫治疗。 关节盘移位所致开闭口中段弹响， 可调整颌关系。关节盘穿孔，破裂有多声破碎音，经过综合疗法 (关节腔内注射激素类药物，消除颌创伤)无效者应采用功能矫治或外科手术治疗。髁状突破坏表面不光滑，运动时有连续摩擦音，经过综合治疗无效者应作髁状突高位切除术，如伴有关节盘穿孔、破裂，则应同时摘除关节盘。颞下颌关节紊乱综合征的矫治 对患有颞下颌关节紊乱综合征的病人采用矫形治疗，可恢复牙颌系统的解剖生理状态，使咬合与颞下颌关节的功能运动谐调，从而使症状得到缓解或消失。 矫形治疗的主要适应证， 为与颌功能障碍有关的颞下颌关节紊乱综合征。常用的方法有以下几种：
(1) 肌能锻炼：
❶调整颌位及神经肌肉活动：可使下颌在新的功能位置行使功能。 例如： 超颌大的深覆颌病人并伴有髁突后移， 可使下颌前伸到适当位置， 经过颌改正，颌位与颌关系基本稳定者，可嘱病人每日按时依此新位置咬合，作翼外肌肌功能锻炼。早晚各十数次或数十次，以感到肌肉疲乏为度。并逐渐应用此新位置咀嚼食物，以达到有关组织的改建，最后稳定在此新位置上。
❷矫正偏侧咀嚼： 由于长期偏侧咀嚼，双侧髁突位置不对称。 颌改正后， 用废用侧咀嚼。 平时亦可进行空口咀嚼锻炼，直至神经肌肉活动稳定，症状消失，再进行双侧咀嚼。
❸如张口运动受限，可作开闭口练习，使口逐渐张大。同时医生以拇食指抵于颏部，使闭颌诸肌逐渐消除痉挛，恢复正常功能。每日可按时作张闭口锻炼十数次或数十次。但需注意，不要突然张口过度，以免引起不适。
(2) 颌改正： 调磨在正中颌位、 正中关系与正中颌位间、侧方咬合及前伸咬合时的早接触点。以消除咬合障碍，使咀嚼运动自如，形成广泛的咬合接触关系，使病人下颌在功能时能处于较为舒适的位置，最后使症状得到解除，组织结构得到稳定。
(3) 正畸治疗：假如关节症状由于错颌引起，上述方法不能解除病痛时，可采用正畸治疗。矫正方法是多种多样的，矫正器上可附加各种装置，以达矫治目的。 如颌垫可用以恢复垂直距离、消除颌间障碍、阻断锉牙症、咬牙症的神经肌肉反射活动；颌平面板可压低下前牙，并有助于后牙长长；斜面导板可以引导下颌向前、向后，或向左、向右。此外，还可附加各种弹簧装置，推拉有障碍的牙齿到适当位置。
(4) 颌的功能恢复或重建：由于缺牙，颌面磨耗过多或颌错乱等，致使垂直距离变短、颌力不均、咬合发生障碍，可修复缺牙，重建颌关系，使能在生理状态下行使功能。但在进行修复或重建时， 应保留生理颌间隙， 并定期复查。
颞下颌关节紊乱综合征外科治疗 颞下颌关节紊乱综合征外科手术治疗的适应证应从严掌握。凡有关节盘反复移位影响髁状突活动者； 关节盘穿孔或破裂在下颌活动时产生破碎音和疼痛者；关节有严重、持久的和进行性疼痛，经保守治疗无效，关节造影或关节侧位X线片证实关节盘穿孔或髁状突前斜面有破坏，影响正常功能者。适应作关节盘摘除术或髁状突高位切除术。
根据具体情况可选用局麻、针麻或全麻。前二者病人在手术中可配合作各种下颌运动，便于术者观察髁状突及关节盘在下颌运动时的关系，从而了解关节病变情况，患者取仰卧位，头偏向健侧。
手术时可选用耳前垂直皮肤切口、角形切口或问号形切口。从耳屏到耳垂作长约3～4cm垂直切口； 后二者应增加一水平切口，分别位于颧弓下和颧弓上，长约2～3cm，切开皮肤和皮下组织，在腮腺嚼肌筋膜浅面翻起皮瓣。此时注意勿损伤颞浅动、静脉和耳颞神经，切开腮腺嚼肌筋膜，显露腮腺实质由浅入深钝性剥离，向前下方翻起腮腺组织瓣，注意保护面神经的分支，剥离颧弓下软组织后，即可显露颞下颌韧带及外侧关节囊，横行切开关节囊，即可显露关节盘和髁头，用皮肤钳夹住关节盘向外后方提起，用眼科组织剪剪断其前内侧的附着，然后将下颌支拉向下或令病人张口，使髁状突向前下方移动，显露关节盘后部组织，此时将关节盘用力拉向前方，可见关节盘上层连于岩鼓裂，下层连于髁状突后斜面的下方，后与关节囊相连，沿外耳道前方髁状突后上方的关节囊插入小剪，分别剪断关节盘与岩鼓裂、关节囊及髁状突后斜面的附着。一定要完整摘除关节盘，有时也切除盘后疏松组织，因其含有丰富血管和神经末梢。手术至此出血较多，可用热盐水纱布压迫，或令病人闭口使髁状突退回关节凹压迫即可止血。若发现髁状突有骨质破坏时，可同时作髁状突高位切除，此时可将髁状突作弧形切除一层骨质。若关节盘无破坏，而仅有髁状突骨质破坏者，则只需作髁状突高位切除术。冲洗伤口后，缝合外侧关节囊及韧带，逐层缝合腮腺组织瓣及皮瓣，创口内放置橡皮引流24～48小时，加压包扎，术后用绷带固定，进流汁饮食，一周后逐渐恢复一般饮食，并进行张闭口训练，5～7天拆除皮肤缝线。