颜面骨骨折

颜面的骨骼结构由上下颌骨、鼻骨、颧骨共同组成。颜面骨骨折多由强力撞击造成，常见于跌伤、斗殴、交通事故等，在战时也多见于火器伤。由于致伤原因和暴力轻重程度的不同可表现为闭合的、单一骨块的简单骨折，如鼻骨骨折、下颌骨髁状突骨折，也可表现为伴有广泛软组织挫伤撕裂的开放性全面部多发性粉碎骨折，甚至有骨质缺损。由于造成颜面骨折常较引起颜面软组织外伤的暴力为重，故伴发身体其他部位严重创伤，尤其是颅脑损伤、颈椎损伤的可能性也较高，昏迷和休克的发生也较常见，检查时应特别注意全身情况，判明主次，顺次处置。
颜面诸骨，由于其解剖结构的特点，发生骨折时各有其一定的好发部位，而形成具有不同临床特征的各种类型。
下颌骨骨折，最多见于两侧髁状突颈部，其他依次为下颌角部、体部、正中连合，牙槽突等部。升支及喙突骨折较少见。下颌骨是颜面部唯一具有自主活动功能的骨块，因有升颌肌群和降颌肌群的附丽，骨折后由于肌力的牵拉而出现典型的移位畸形， 引起明显的错位咬。
上颌骨骨折因发生部位不同，常将其分为三型(图1)。
❶上颌骨横断骨折。骨折线横贯上颌骨牙弓水平的上方，骨折段包括上牙槽、部分上颌窦骨壁、腭骨及蝶骨翼突的下部。
❷上颌骨锥状骨折。两侧骨折线对称，各穿越鼻骨根部。两侧上颌骨额突、泪骨、眶下缘、眶底、颧颌缝，顺上颌骨侧壁向后，通过翼板，至翼腭窝。
❸颅骨-面骨分离。骨折线通过两侧额鼻、额颌、额颧诸缝、筛骨、蝶骨、眶底，以致颜面中段诸骨与颅底完全分离，各骨之间也可能互相分离，呈粉碎骨折，为上颌骨骨折中最严重的一型。 上颌骨折，除均有错位咬外，因骨折线以下部分的重力下垂，致显颜面中段增长。鼻出血。有颅面骨分离筛板骨折者，可出现脑脊液鼻漏和复视等症状。

图1 上颌骨骨折的分型
(1)正面； (2)前斜面； (3)矢状面。
1.上颌骨横断骨折； 2.上颌骨锥状骨折； 3.颅骨面骨分离。

颧骨骨折常发生于颧额、颧颌、颧颞诸骨连合部位，引起颧弓断折，颧骨塌陷，造成下颌喙突或眼球外软组织嵌顿，招致开口或眼球活动障碍，发生复视。
鼻骨骨折则无定型，随暴力大小和作用方向的不同，或呈现鼻梁塌陷或偏向一侧。
颜面骨骨折除发生不同骨胳各有特殊表现外，在早期肿胀尚不明显时，均可见局部有凹陷畸形，并能触出骨缘骨面失去完整性，骨折部有异常活动及骨摩擦音。肿胀发生以后，局部常见有血肿或皮下淤血。应根据检查所见，按照不同部位和方向的X线片，以进一步明确诊断及损伤范围，作为治疗依据。
颜面骨骨折早期紧急救治的要点，和颜面软组织外伤一样，主要为维持呼吸道通畅、止血及防治休克。对损伤严重，需要作较广泛而复杂手术处置的病例，应毫不犹豫的进行气管切开术，以确保呼吸道的通畅，并便利麻醉的实施和管理，保证手术后的安全，不受喉头咽部水肿的威胁。对于经采取一般措施，难于控制的出血，应急行颈外动脉结扎，以利手术进行。
颜面骨骨折本身的基本处置原则为复位及固定。
骨折复位最好于伤后初期处理时进行，但应视全身其他部位的伤情而定，否则也可在伤后数日内进行。由于颜面骨大多比较浅在，除下颌骨外，都没有强劲的肌肉附丽，故骨折错位一般都可经手法或器械撬顶复位。面部血循环丰富，组织存活较有保障，抗感染能力较强，故粉碎的游离骨折片，除非污染严重，不可轻易取除，保留回植，仍可愈合成长。骨折线上的牙齿，或儿童未萌出的牙齿，除非移位严重妨碍固定，或已完全游离者外，不可草率丢弃。
骨折固定有几种方法：
❶颌间固定法。将上颌或下颌牙列各自拴固，再将上下颌互相固定成一整体。一般常用方法有颌间拴丝或牙弓杆固定法。这是单纯下颌骨、上颌骨、或上下颌骨都有骨折时常规使用的外固定方法。
❷连接杆外固定法。在骨折部位的两侧，经皮肤穿入钢针或钢钉，针或钉的皮外部分用螺钉及连接杆固定。此法仅适用于下颌无牙或不能作颌间固定的下颌骨骨折。
❸骨折部位钢丝内固定法。通过开放伤口，或另作皮肤切口，在骨折线两侧钻孔，穿过细钢丝结扎固定。颜面中上部的骨折，复位后，应用此方法均能保持对位的稳固。但对下颌骨骨折，由于有不同方向作用力的强劲肌肉牵引，故单纯使用这种方法固定，不能保证稳固，只能作为颌间固定法的补充。
❹悬吊固定法。一般用于上颌骨或全面部骨折。在行上颌骨牙弓复位，牙弓杆拴扎后，用钢丝将牙弓杆穿经皮下悬吊于眶缘或颧骨上(图2)。或穿经皮外悬吊于头部石膏绷带上。
❺其他还有多种使用假牙、支具固定法，需根据病人特殊需要由口腔科协助制作施行。

图2 颜面多发骨折——中1/3粉碎骨折，颅骨面骨分离，下颌角骨折。用牙弓杆颌间固定加下颌及眶周骨折片间钢丝内固定及颅颌悬吊固定

由于面部骨质愈合较快，一般固定6周后，骨折常即达到临床愈合，可解除外固定的连接杆，进行观察。如尚愈合不稳可再延长固定时间。在骨折固定期间，要注意口腔卫生，保证足够的营养供给。